桥本氏甲状腺炎

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TUhjnbcbe - 2021/11/25 17:15:00
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许岚·医院,内分泌科

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记者问:甲状腺与肝脏有什么样的关系?

许岚教授:甲状腺是人体最大的内分泌腺,其合成和分泌的甲状腺激素能够调控物质和能量代谢,促进生长发育,维持神经系统兴奋性等。肝脏是甲状腺激素作用的靶器官。生理状态下,甲状腺激素能调控肝脏中的能量代谢过程。同时肝脏也是代谢甲状腺素的重要器官,在甲状腺激素的活化、失活、运输和代谢中起着至关重要的生理作用。因此甲状腺疾病和肝脏损害之间存在相互影响。

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记者问:甲状腺功能亢进会导致肝脏损害吗?

许岚教授:甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是一组由于体内甲状腺激素分泌过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为临床特点的疾病,Graves病是引起甲状腺功能亢进症最常见的原因。随着现代社会人们生活和工作节奏的不断加快,精神压力的增加,甲亢的发病率逐年升高,几乎每人中就有一名甲亢患者,而在甲亢患者中,约有23%-25%的患者会出现肝功能损害。

甲状腺功能亢进导致肝损害的机制复杂,可能包括以下几个方面:

1、过多的甲状腺激素对肝脏的*性作用:过多的甲状腺激素肝细胞代谢过快和ATP消耗过多,导致肝细胞中氧化应激的增加;同时加重肝糖原和蛋白质分解,导致肝细胞营养不良而变性坏死。

2、甲亢时机体代谢增高,内脏和组织耗氧量明显增加,但肝脏血流并不增加,使肝脏相对缺氧。

3、过量的甲状腺导致肝脏内葡萄糖醛酸基转移酶的活性降低,肝小叶坏死,这些变化导致胆红素结合障碍及排泄受阻,使血中胆红素增高。

4、甲亢合并的免疫紊乱也是肝功能受损的重要原因:肝细胞表面有TSH受体,Graves患者体内过多的TRAb会促进甲状腺素分泌增多,也可以通过肝脏细胞的TSH受体诱导肝细胞损害。过高的甲状腺激素可导致机体免疫调节功能受损,调节性T细胞功能下降,IL-6、IL-10等细胞因子表达紊乱,引起自身免疫性肝病。

5、甲亢引起甲亢心脏病时,心功能衰竭可引起肝静脉淤血、肝肿大等。

6、甲亢时肝脏合成甲状腺球蛋白减少,导致循环中游离甲状腺激素增加,可进一步加重肝损。

肝损害往往会给甲亢治疗带来一定的困难,严重的肝损害也可能导致肝硬化、肝衰竭、甚至致命。对于甲亢患者要注意监测其肝功能,一旦发现肝损害,要及时分析原因,以制定合理的治疗方案。甲亢性肝损害的治疗以抗甲状腺治疗为主,辅以保肝治疗。对于严重肝损的患者还可以使用人工肝支持系统。甲亢性肝损的患者需注意充分休息,避免情绪上的焦虑,适当加强营养,补充维生素、氨基酸等。甲亢性肝损在甲亢控制后肝功能一般可恢复正常,预后良好。

此外,在甲亢治疗的过程中,抗甲状腺药物也可能引起药物性肝损害。抗甲状腺药物治疗引起的肝损害多在用药后的3个月内出现,丙基硫氧嘧啶肝引起的肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主,而甲巯咪唑引起的肝损害以肝内淤胆为主,即肝细胞和(或)胆小管淤胆。此类肝损在停药抗甲状腺药物后大多可缓解。此外抗甲状腺治疗(包括药物和I治疗)后甲亢一过性加重或治疗过度引起甲减也可能导致肝损。

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记者问:甲状腺功能减退会引起肝脏疾病吗?

许岚教授:甲状腺功能减退时,能量消耗和脂肪分解减少,容易导致血浆总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平升高,引起脂肪肝。血清TSH水平是发生脂肪肝的独立危险因素,TSH可作用于激素敏感性三酰甘油脂肪酶和脂肪三酰甘油脂肪酶这2个脂肪分解的关键酶,促进脂肪细胞的分化,从而抑制脂肪组织的分解。此外,TSH通过调节肝细胞内固醇调节元件结合蛋白-1c(SREBP-1c)的表达活性,使三酰甘油合成增加。即使是亚临床甲状腺功能减退的患者,发生非酒精性脂肪肝的概率也显著增加。对于甲状腺功能减退引起的脂肪肝和脂代谢紊乱,应积极纠正甲状腺功能减退,可口服优甲乐或甲状腺素片治疗,同时低脂饮食,适量运动,积极减重。甲状腺功能恢复正常后,脂代谢紊乱和肝脏脂肪沉积可有所改善。

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记者问:肝脏疾病会导致甲状腺疾病吗?

许岚教授:肝脏发生疾病时,甲状腺素的转运、贮存和代谢均出现异常,导致血液中T3、T4水平异常。其中,最常见的“低T3综合征”是以低T3为主要改变,T4正常的类型,主要是由于外周5-脱碘酶作用受抑制,活性减低,使T4向T3转化减少,但此时外周5-脱碘酶活性正常,使得T4向rT3转化相对增加。此外,肝脏疾病导致对甲状腺的摄取和代谢异常时,可以出现以低T4为主要改变,T3正常的类型,即所谓“低T4综合征”。在慢性肝炎,原发性胆汁性肝硬化等肝脏疾病中,患者的血清甲状腺结合球蛋白升高,还可能出现“高T4综合征”。这类疾病可统称为非甲状腺疾病综合征(NTIS)。患者可以没有明显的甲亢或甲减症状,TSH大多正常,临床上以原发病的临床表现为主。

自身免疫性甲状腺疾病(AITD)是自身免疫性肝病(AILD)最常并发的肝外自身免疫疾病。两种疾病可能存在相似的免疫紊乱,例如调节性T细胞减少,IL-10表达降低、Th17细胞表达增加等,这些免疫紊乱导致机体可能同时出现多种自身免疫性疾病。当AILD并发AITD时,需要注意鉴别上文中提到的其他AITD相关的肝损伤,以及抗甲状腺药物治疗引起的肝损害。治疗上可以选用泼尼松作为初始治疗药物,必要时加用其他免疫抑制剂。对于Graves病患者可以使用甲巯咪唑等抗甲状腺药物同时保肝治疗,或选用I治疗;对于甲状腺功能减退的患者可进行甲状腺素替代治疗。在治疗过程中要注意甲功和肝功能的检测。

病*性肝炎患者合并自身免疫性甲状腺疾病的风险显著升高。在HCV感染患者中,抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性率约为对照组的2倍,而甲减的发生率是对照组的3倍。HBV和HCV感染后能合成某些与人体类似的蛋白质(即“拟态分子”),直接作用于甲状腺细胞,引起甲状腺细胞损伤。同时,肝炎病*感染会持续刺激免疫系统,导致自身免疫反应的异常,从而诱导自身免疫性甲状腺疾病的出现。

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记者问:什么是干扰素诱发的甲状腺炎?

许岚教授:除了肝炎病*本身的作用,用于治疗病*性肝炎的IFN-α具有免疫调节作用,从而诱导甲状腺自身免疫抗体的产生,导致甲状腺炎。这种干扰素诱发的甲状腺炎(IIT)发病率约为11%。约40%的丙型肝炎患者应用干扰素-α治疗后发生了甲状腺疾病,这一比例高于乙型肝炎患者。IIT通常具有一过性和可逆性。

通常在停用干扰素4~6周后消失。IIT轻者仅为激素水平异常,重者有明显的临床表现,无论停药与否,约60%患者可以得到自行缓解。但是,干扰素治疗结束时如果检测到高滴度自身免疫抗体,则提示有发生持续性甲状腺疾病的危险。约2%的合并甲状腺功能减退的患者,需要甲状腺激素终身替代治疗。

目前对于同时合并的甲状腺疾病和肝脏疾病的诊治缺乏相应的规范,临床医生应注意学科间的交叉和交流,尽量对潜在的患者早期诊断,并根据患者肝功能及甲状腺功能水平建立个体化的治疗方案。

肝友问题

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