临床重点整合
腹部检查
1.视诊：腹部外形（腹水、舟状腹）、腹壁曲张静脉的方向
1）腹部膨隆
腹腔积液：呈蛙腹状（仰卧位）
全腹膨隆呈球形（直立）
局部彭隆：腹腔内：肿大的脏器、炎性肿块、肿瘤、局部肠曲胀气、局部积液
2）腹部凹陷
全腹凹陷：主要见于消瘦或脱水者。
严重凹陷的前腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹部外形如舟状，称舟状腹。
见于结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病
腹壁曲张静脉的方向：
1）门静脉高压：腹壁曲张的静脉常以肚脐为中心向四周放射，血流经脐静脉而流入腹壁浅静脉而流向四方。
2）下腔静脉阻塞：曲张的静脉大都分布在腹壁的两侧，肚脐水平以下腹部浅静脉血流方向由下而上。
3）上腔静脉阻塞：肚脐水平以上腹部浅静脉血流方向由上而下。
2.触诊：
1）腹壁紧张度（板状腹、揉面感）
腹壁紧张度增加
如急性胃肠道穿孔—急性弥漫性腹膜炎—板状腹
结核性炎症—揉面或柔韧感（亦可见于癌性腹膜炎）
2）压痛（阑尾点、胆囊点）
压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。
压痛点有定位诊断意义
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A、胆囊点位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时，常有压痛。
B、阑尾点位于右髂前上棘至脐部连线的外1/3与内2/3交界处，又称McBumey点。
3）
反跳痛系指医生用手按压腹部出现压痛后，稍停片刻，然后突然松开手指，如此时病人感觉腹痛加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛的出现标志着炎症已经累及腹膜壁层。
4）腹膜炎三联征
腹肌紧张+压痛+反跳痛=腹膜刺激征（腹膜炎三联征）
5）Murphy征意义
正常胆囊不能触及。胆囊触痛征，又称墨菲(Murphy)征阳性，见于急性胆囊炎
6）肝脏触诊方法、大小、肿大的描述
A、单手触诊法
B、双手触诊法：左手托住患者右腰部
①大小
正常成人的肝下缘通常在右肋缘下不能触及
仅少数正常人可被触及，但在1cm以内
在剑突下触及的肝下缘，多在3cm以内
②质地肝脏质地一般分为三个等级
质软(如触口唇)
质韧(如触鼻尖)
质硬(如触前额)
③表面情况及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感等
7）液波震颤
腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可有液波震颤，又称波动感。
8）振水音的意义
用稍弯曲、并拢的手指在其上腹部连续迅速地冲击，如用听诊器或耳凑近直接听到胃内气体与液体相撞击所发出的声音，称为振水音。正常人饮大量液体后，可出现振水音。但若在饭后6h以上仍有振水音，提示幽门梗阻、胃扩张等。
3.叩诊：正常肝界范围及消失原因；移动性浊音概念、意义
正常肝脏上界（相对浊音）在右锁骨中线上第5肋间，下界在右肋弓下缘，两者间的距离为9～llcm。
异常：
①扩大：肝炎、肝癌、肝淤血
②缩小：肝硬化晚期、爆肝、肝坏死和胃肠胀气
③消失：胃肠穿孔（代之以鼓音）
移动性浊音
概念：当腹腔内有lml以上的积液时，由于重力作用，腹部浊音区随着体位而发生改变的现象，称移动性浊音。
意义：这是诊断腹水常用而重要的方法之一。
4.听诊：肠鸣音异常的意义
肠管内伴随肠蠕动由气体和液体流动（气过水声）混合产生的一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。
正常情况下，肠鸣音每分钟约4～5次
肠鸣音亢进：活跃而且响亮、高亢，见于机械性肠梗阻。
肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟10次以上
肠鸣音减弱：连续3～5分钟以上才听到一次者
肠鸣音消失：始终听不到者。常见于急性腹膜炎、肠麻痹。
5.神经系统检查：
生理反射类型：
浅反射：刺激皮肤、黏膜或角膜
深反射：刺激肌腱、骨膜
浅反射类型：
角膜反射
腹壁反射
提睾反射
跖反射
肛门反射
深反射类型：
肱二头肌反射
肱三头肌反射
桡骨膜反射
膝反射
跟腱反射
6.病理反射是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用而呈现出踝和拇趾背伸的现象。
病理反射：巴宾斯基征意义
检查方法同跖反射。若拇趾背伸，其他四趾呈扇形展开为阳性表现。
脑膜刺激征：
脑膜或其附近病变波及脑膜时，可刺激脊神经根，使相应的肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时，被检者可出现防御反应，这种现象称为脑膜刺激征。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
包括以下三项：
1）颈强直：被检者去枕仰卧
2）克匿格(Kernig)征
3）布鲁津斯基(Brudzinski)征
5急性白血病
1、急性白血病的概念、分类、诊断
1）概念：造血干细胞的恶性克隆性疾病，白血病细胞自我更新增强，增殖失控，分化障
碍，凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段并浸润全身各组织器官，而正常造血受到抑制
2）分类：根据白血病细胞的成熟程度和自然病程
根据白血病细胞的类型：急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病：L1、L2、L3
急性非淋巴细胞白血病：
M1型（急粒未分化型）
M2型（急粒部分分化型）
M3型（急性早幼粒）
M4型（急性粒单核细胞）
M5型（急单）Ma型/Mb型
M6型（红白血病）
M7型（急性巨核细胞）
3）诊断
骨髓检查：
——肯定诊断及确定类型的主要依据
骨髓增生明显活跃或极度活跃
白血病性原始细胞≥30％
幼红细胞和巨核细胞减少
Auer小体（不出现于急淋白血病，有助鉴别）：
一旦出现在细胞中，即可拟诊为急性白血病，以急粒最为多见，急单也可出现
诊断一般无困难，主要依靠血象和骨髓象
一般临床上有感染、出血、贫血等症状
体检有淋巴结、肝脾肿大（浸润）
外周血有原始细胞，
骨髓检查显示原始细胞30％
即可诊断
2、临床表现（4大点）
急骤起病突发高热进行性贫血严重出血
缓慢起病低热苍白乏力慢性出血
（一）正常血细胞减少表现
临床表现
1、发热
2、贫血
3、出血：M3型（早幼粒细胞白血病）出血最多见
（二）白血病细胞浸润表现
1）淋巴结和肝脾肿大
以急淋较多见
2）口腔和皮肤
急单时较多见
3）骨骼和关节
胸骨下端局部压痛
4）眼部
5）中枢神经系统白血病
急淋最多见，儿童患者多见
6）睾丸
多见于急淋
3、治疗方法：化疗的方案（常用药物）、完全缓解概念
理想完全缓解：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志消失
急淋——VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶+泼尼松）方案
急非淋——DA（柔红霉素+阿糖胞苷）,M3——全反式维甲酸+三氧化二砷
尿路感染
1、好发人群、致病菌、感染途径
1）以女性居多，未婚发病率2％，已婚5％，孕妇7％
男性极少，65岁以后因前列腺肥大，才较多发生。
老年女性和男性的尿感发病率可高达10％，为无症状性菌尿
2）致病菌
最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。
大肠杆菌占90%以上。
多见于初发及单纯尿路感染
5-10%尿路感染由革兰阳性菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。
大肠杆菌——初次发作的尿路感染或无症状细菌尿
绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）——器械检查后或长期留置导尿管者
变形杆菌和克雷伯杆菌——伴有尿路结石者
金葡菌——血行感染
真菌——糖尿病、长期用抗生素和激素者（免疫功能低下）
感染途径：
上行性：最常见，以大肠埃希菌常见（条件致病菌）
血行：常发生于身体内有感染病灶患者，多为金葡菌
淋巴道：极其少见
直接：很少见
2、膀胱刺激症
尿频：是指在大致相同的条件下，尿次增多，尿频一般属病理性
尿急：指排尿迫不急待感
尿痛：排尿时尿道口疼痛或伴有烧灼感
尿频、尿急、尿痛三者常合并存在称
尿路刺激症状，但亦可单独存在。
3、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎临床特点
急性肾盂肾炎临床特点：
全身感染症状：高热寒战，体温可达39℃，伴周身酸痛，恶心呕吐等
泌尿系统症状：膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛、腰痛、下腹疼痛
体检：肾区叩痛，上输尿管点压痛
尿液变化：浑浊，脓尿、血尿
部分病人以发热中毒症状或胃肠功能紊乱为突出表现，
或以血尿、肾绞痛为主要表现
急性膀胱炎
膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛
一般无明显的全身感染症状
白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。
4、泌尿系统感染确诊依据
尿细菌学检查——确诊依据
留取标本时要注意
无菌操作
在用抗生素前或停药5日后留取标本
取清晨第一次中段尿并在1小时内培养
5、治疗原则
消灭病原体、控制临床症状，去除诱因，防止复发
肾衰竭
慢性肾衰：见于各种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局
病因：肾小球肾炎((最多))
临床表现
1、水、电解质和酸碱平衡失调
1）代谢性酸中毒：常见
2）水、钠代谢紊乱
3）钾平衡失调
钾＞6.5mmol/L可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停
4）钙和磷代谢紊乱
低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱
5）镁代谢紊乱
2、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱
3、心血管系统症状
1）高血压和左心室肥厚
4、呼吸系统症状
尿毒症肺水肿：肺泡毛细血管渗透性增加，致肺部水肿充血，
X线上表现为“蝴蝶翼”症（肺门区中心性肺水肿，周围区域正常）
5、胃肠道症状：口腔有氨臭味
6、血液系统表现：
1）肾性贫血：是尿毒症必有的症状
是正常色素性正细胞性贫血
7、神经肌肉系统
1）尿毒症性脑病
2）周围神经病变：最常见是呈肢端袜套样分布的感觉丧失
8、内分泌功能紊乱
9、骨骼病变
10、皮肤症状
透析治疗
肾炎肾病
1、急性肾炎综合征概念、临床表现、实验室检查（链球菌）
急性肾小球肾炎：
定义：简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现
血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全。
临床表现：
通常链球菌感染后有1～3周潜伏期
–病前1－3周多有呼吸道或皮肤感染史
–皮肤感染潜伏期较呼吸道感染者长
–肾炎的轻重与感染的严重程度无关
1、尿异常：
——肾小球源性血尿
（肉眼、镜下）
——蛋白尿+～++
——红细胞管型
2、水肿
3、高血压：一过性，轻中度，水钠潴留
4、肾功能异常：少尿（ml/d）
血肌酐升高
5、充血性心力衰竭
实验室检查
1）尿常规
血尿
尿蛋白：＋～＋＋
尿沉渣：
–白细胞
–上皮细胞
–红细胞管型
2）肾功能：一过性肾小球滤过率（GFR）下降
血肌酐、尿素氮升高
3）有关链球菌感染的免疫学检查
抗链球菌溶血素““O”升高
4）血补体测定
起病2周内总补体、补体C3下降，6～8
周内逐渐恢复正常
（对提示本病有重要意义）
2、慢性肾炎概念
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指不符合急性、急进性、肾病综合征诊断标准而又以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现的原发性肾小球肾炎。
起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病
3、肾病综合征的概念、临床表现、诊断、治疗药物
概念：定义：是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征
临床表现：
1.大量蛋白尿((≥3.5g/d)
2.低蛋白血症(Alb30g/LL))
3.明显水肿
4.高脂血症：四项中有一项达标即为高脂血症。
Chol（胆固醇）≥mg%(5.98mmol/l)
TG（甘油三酯）≥mg%(2.2mmol/l)
LDL（低密度脂蛋白）≥mg%(4.16mmol/l)
HDL?男性≤35mg%（mmol/l）,,女性≤45mg%(1.17mmol/l)
诊断
诊断：三高一低
①是否肾病综合征：主要根据尿蛋白含量和血浆白蛋白浓度，并参考有无水肿及高血脂作出诊断。
②确认病因：是否原发性肾病综合症，需仔细除外继发性病因和遗传疾病
③判定有无并发症
治疗药物：
3、抑制免疫与炎症反应
–糖皮质激素（主要药物）
–细胞毒药物
甲亢
一、Graves病的中文全称
弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进，即Graves病（GD
二、Graves病的典型临床表现
男女之比为1：4～6
–以20～40岁多见
–多起病缓慢，少数在精神刺激等应激后起病
–典型病例
高代谢症群：分解＞合成；消耗＞摄入
甲状腺肿
突眼征
特征性皮损
甲状腺肢端病
三、诊断依据（尤其是化验指标）
甲状腺功能试验
（1）促甲状腺激素（TSH）：波动较T3、、T4更迅速
而显著，是反映甲状腺功能最敏感的指标。
超敏TSH（hsTSH））已成为甲亢筛查的第一线指标
（2）血清总甲状腺素（TT4））
（3）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3））
（4）血清游离甲状腺素（FT4）
游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）
（5）I摄取率（传统方法）参考值：甲状腺摄碘率：2h25%，6h35%，24h45%
（6）TSH受体抗体（TRAb）
（7）TSH受体刺激抗体（TSAb
（8）状腺CT
（9）放射性核素检查
（10）超声
四、治疗方法
1、一般治疗：休息，加强营养，适当镇定
三高一低饮食（高热量、高蛋白、高维生素、低碘）
2、抗甲状腺药物（ATD）疗程：大于1.5年
放射性I
手术50年前首选
20年前与药物、I并重
近20年逐渐减少
贫血
1、贫血、缺铁性贫血的概念
贫血：人体外周血红细胞容量((血红蛋白浓度、红细胞计数和/或红细胞比容）减少，低于正常范围下限（同性别、同年龄组正常人平均值的低限），不能运输足够的氧到组织而产生的临床综合征。
正常血红蛋白：男：～g/L女：～g/L
缺铁性贫血：体内贮存铁缺乏，不能满足正常红细胞生成需要，影响血红素合成所致的（小细胞）低色素性贫血。
原卟啉+Fe++（亚铁）=血红素
（亚铁）血红素+珠蛋白=血红蛋白
2、缺铁性贫血的病因
贮存铁缺乏——血红蛋白合成障碍
1、铁摄入不足和需要增加
2、铁吸收障碍
铁主要在十二指肠和空肠上段吸收
胃酸、维生素C有利于铁的吸收
3、铁丢失过多
慢性失血——最常见的病因
各种病因造成的消化道失血、月经失血过多
3、缺铁性贫血的红细胞形态、骨髓检查
1）、外周血象检查：小细胞低色素性（中心淡染）
——血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积（减小）
——网织红细胞计数（少）
2）骨髓象：
A、红细胞系增生活跃中晚幼为主
B、骨髓铁
染色示骨髓小粒可染铁（细胞外铁）减少，铁粒幼细胞（细胞内铁）减少
C、骨髓铁染色是诊
断缺铁性贫血最直接可靠的方法之一，如果外铁阳性可排除缺铁的诊断
3）代谢检查
l血清铁（SI）降低
l总铁结合力（TIBC）升高
l运铁蛋白饱和度（TS）降低
l血清铁蛋白（SF）（铁储备）减少
——最敏感、最早期的可靠指标，作为诊断
依据确诊
l红细胞内游离原卟啉：升高
4、确诊依据
血清铁蛋白(SF)下降是诊断缺铁性贫血最敏感、最早期的可靠指标，作为诊断依据确诊
5、铁剂治疗要点
病因治疗＋铁剂治疗
1病因治疗是关键
2铁剂治疗——对症，选口服亚铁制剂（因人体可调节）
6、再障的概念
定义：简称再障，是因骨髓造血组织显著减少，引起的造血功能衰竭；是多种原因引起的造血干细胞增、分化障碍和（或）造血微环境发生异常或被破坏，导致以全血细胞减少为主要表现：贫血、出血和感染）
糖尿病
1、糖尿病的概念
是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。
是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷而引起。
糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。
临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦（三多一少）久病可致多系统损害。
2、糖尿病的典型临床表现，1型与2型的对比
临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦（三多一少）久病致多系统损害。
1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏
肾小球硬化症是11型糖尿病患者的主要死亡原因
2型糖尿病（最多见）：胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗
3、常见急慢性并发症
急性并发症
v糖尿病酮症酸中毒（烂苹果味）
v高渗高血糖综合征
v感染性疾病
慢性并发症
v微血管病变
v大血管病变（动脉粥样硬化）
v神经系统病变
v糖尿病足
4、诊断依据（主要是化验指标）
1）糖测定：阳性。
肾糖阈（10mmol/L）
2）糖测定：诊断主要依据
正常空腹血糖范围为3.9～6.0mmol/L。
空腹血糖≥7.0mmol/L
餐后2h糖≥11.1mmol/L
3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：
空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。
OGTT中：--糖尿病≥11.1mmol/L
5、治疗原则
原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化
1、艾滋病的病原体，传播途径
HIV-1
2、艾滋病的分期和主要临床表现
Ⅰ期急性感染(2-4周）
（primaryinfection）
Ⅱ期无症状感染（6-8年）
（asymptomaticinfection）
具有传染性
Ⅲ期艾滋病
呼吸系统肺孢子菌肺炎PCP
神经系统隐球菌
消化系统
皮肤黏膜病变
眼底病变
3、艾滋病诊断的金标准
HIV-1/HIV-2抗体检测是HIV感染
诊断的金标准，经筛查试验（初筛和复检）
确证试验两步
1.COPD的概念
2.阻塞性肺气肿的临床表现（症状+体征）、
主要症状是呼吸困难，轻者仅在体力劳动时发生呼吸困难，随着肺气肿程度不断加深，呼吸困难逐渐加重，甚至在休息时，也会发生呼吸困难。
轻者无症状重者呈桶状胸
3.COPD的诊断依据：金标准
肺源性心脏病：临床表现
1、肺、心功能代偿期
主要表现：
肺原发病征＋肺动脉高压＋右心室肥大
1）症状：原发病征——慢支合并肺气肿
2）体征：
a肺气肿体征
b肺动脉高压体征——P2亢进，P2A2
c右心室肥大体征——三尖瓣区出现收缩期杂音或者剑突下收缩期心脏搏动
2、肺、心功能失代偿期
呼吸衰竭＋心力衰竭（右心衰竭
肺心病的概念
肺心病的临床表现（两期）
l代偿期：肺动脉高压、右心增大
l失代偿期：呼吸衰竭、右心衰竭
哮喘
1、哮喘的概念
是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。
2、哮喘的临床表现（症状、体征）
典型症状：
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
体征
望诊：胸廓饱满（过度充气状）
触诊：语颤减弱
叩诊：过清音
听诊：广泛的哮鸣音伴呼气延长
3、哮喘急性发作时的常用药物
(一)糖皮质激素
糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物
(二)β2受体激动剂——缓解症状首选药
(三)茶碱
(四)抗胆碱能药物
(五)白三烯调节剂
病毒性肝炎
1、 各型病毒性肝炎的传播途径
甲型、戊型病毒性肝炎：
粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染
乙型病毒性肝炎：
水平传播
1）最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及体液
2）性传播：不少见。
3）密切接触：有可能
4）饮食传播：可能性较小
垂直传播（我国HBV感染的主要模式）主要途径：
1）围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触
3）经胎盘及生殖细胞传播：有可能
医源性传播：输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格
丙型病毒性肝炎：
主要通过血液/体液传播:静脉吸毒、年之前输血、血透、注射、针刺等
其他:性传播、垂直传播
丁型病毒性肝炎：
传播途径:同HBV
2、 乙肝的血清标志物及其临床意义
1) HBsAg出现时间:HBV感染后2~6个月(潜伏期)持续时间：急性自限性肝炎：六个月可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者:可持续阳性
2) 抗-HBs出现时间:急性感染后期或HBsAg消失后抗-HBs为保护性抗体(中和抗体)其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。
3) HBeAg是病毒复制和传染性的标志
4) 抗HBe
5) HBcAg一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc
6) 抗-HBc抗HBc-IgM:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG:凡“有过”HBV感染者均可阳性
7) HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据
8) DNAP(DNA多聚酶)是口服抗病毒药物作用的靶点
3、病毒性肝炎的临床分型有哪几种：
急性：急性无黄疸，急性黄疸
慢性：轻重中度
重型：急性重型，亚急性重型，慢性加急性重型，慢性重型（后三种分早中晚期）
淤胆型
肝炎肝硬化
4、胆酶分离
通常是指在肝炎发展过程中，由于肝细胞的大量坏死，对胆红素的处理能力进行性下降，因此出现胆红素上升；同时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水平，从而进行性耗竭，因此出现丙氨酸转氨酶ALT下降，转氨酶不高
二、一般检查、头颈部检查
1.四大生命体征
生命体征是标志生命活动存在与否及其质量的重要指标
1）体温（T）
口测：36.3～37.2℃
肛测：较口温高0.3~0.5
腋测：低0.2~0.4
低热：37.3-38℃
中热：38.1-39℃
高热：39-41℃
超高热：41℃以上
2）呼吸（R）
正常：12-20次/分,呼吸:脉搏＝1:4男性腹式为主，女性胸式呼吸
3）脉搏（P）
a速率（正常值：60－次/分）
b节律（规则）正常：脉率＝心率；节律整齐；强度均匀
异常：增快、减慢、不整、脉搏短绌、交替脉、水冲脉
4）血压（BP）
体循环动脉血压简称为血压。心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压，
心室舒张时动脉内最低的压力称为舒张压，两者之差称为脉压。
高血压：≥/90mmHg低血压：90/60mmHg
2.正常脉搏、呼吸、血压值
血压：收缩90-
舒张60-89
3.蜘蛛痣与肝掌的概念和意义
蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，多出现于上腔静脉分布的区域内（面、颈、手背、上臂、前胸和肩部）
肝掌：手掌大、小鱼际处，加压后褪色。与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于慢性肝炎或肝硬化。
4.淋巴结肿大的临床意义
1）局部淋巴结肿大
a非特异性淋巴结炎
b淋巴结结核
c淋巴结转移癌
2）全身性淋巴结肿大
a感染性疾病
b非感染性疾病：血液系统疾病、结缔组织疾病
5.扁桃体肿大分度
1）不超过咽腭弓者为Ⅰ度
2）超过咽腭弓者为Ⅱ度
3）达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度
6.颈静脉怒张的概念及意义
概念：患者半卧位时，颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3
意义：见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征(提示静脉压增高)
7.甲状腺肿大的分度
触诊，配合吞咽动作
Ⅰ度：看不出但能触及
Ⅱ度：看到并触到，在胸锁乳突肌以内
Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘
一、 风湿性心脏瓣膜病
1、风心最常累及的瓣膜
二尖瓣（左房室瓣）、主动脉瓣
2、四大常见瓣膜病的临床表现（尤其是杂音特点）
A、二尖瓣狭窄
临床表现
1、症状（肺淤血的表现）
呼吸困难：为最常见的早期症状
劳力性呼吸困难--静息时呼吸困难--阵发性夜间呼吸困难--端坐呼吸--急性肺水肿
咳嗽
咯血
压迫症状：喉返神经、食道等
一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1．5cm2）时始有明显症状。
2、体征
二尖瓣面容（图示）
心尖部舒张期隆隆样杂音——最特征体征
心尖部第一心音亢进（拍击音）
二尖瓣开放拍击音：开瓣音
P2亢进和分裂——肺动脉高压
晚期：
--右心衰竭表现
--心浊音界呈梨型心（图示）
超声心动图
确诊和定量；城墙样改变
B、二尖瓣反流
临床表现：
1、慢性
1）症状
早期无自觉症状：代偿期很长
失代偿期：心排血量减少——乏力
肺淤血——劳累后呼吸困难
2）体征
心尖搏动左下移位，心浊音界向左下扩大
心尖区吹风样收缩期杂音
确诊：超声心动图（特异的诊断价值）
敏感性几乎达％
经食管超声较经胸超声更为准确
C、主动脉瓣狭窄
1、症状：典型三联征
呼吸困难（左心衰竭）、心绞痛（冠脉是升主动脉的分支）、晕厥
2、体征
1）血压下降，脉压缩小
2）抬举性心尖搏动（左室增大）
3）主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，可伴震颤
4）第二心音减弱，病理性第四心音
超声心动图
为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法
有助于确定狭窄的病因
超声心动图还提供心脏大小等多种信息
D、主动脉瓣反流
1、症状
急性：轻者可无症状，重者急性左心衰竭和低血压
慢性：呼吸困难、心悸、头部搏动感
2、体征
（1）心脏体征
视诊：心尖搏动向左下移位
触诊：抬举性心尖搏动
叩诊：心浊音界呈靴形
听诊：主动脉瓣区第二听诊区舒张期叹气样
（2）周围血管征：脉压增大
收缩压升高
舒张压降低
点头征
水冲脉
股动脉枪击音
毛细血管搏动征
心超——明确诊断
3、瓣膜病的诊断——超声心动图（略）
二、 原发性高血压
对于高血压病人：
第一：首先明确是否患有高血压（高血压诊断标准）
是指在18岁以上成年人，在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
第二：查找高血压的原因，除外继发高血压
1、遗传因素：60%患者有家族史
（基因显性遗传和多基因关联遗传）
遗传易感性占40%
2、环境因素
1）饮食
高盐饮食、高蛋白饮食、高饱和脂肪酸
大量饮酒
低钙，低钾，低镁
2）精神状态、过度脑力、噪声
3）其它
肥胖、吸烟、避孕药、年龄增长、缺乏体力活动、睡眠呼吸暂停低通气综合征
后天多种环境因素占60%
第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害
★血压分类和定义
分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）
正常血压和80
正常高值血压-和（或）80-89
高血压≥和（或）≥90
1级高血压（轻度）-和（或）90-99
2级高血压（中度）-和（或）-
3级高血压（重度）≥和（或）≥
单纯收缩期高血压≥和90
靶器官损害：
心：心肌肥厚，心腔扩大
脑：脑水肿，脑软化，脑出血
肾：细动脉性肾硬化
视网膜：细小动脉硬化
1）心脏表现
高血压心脏病：外周阻力增加－左室肥厚、扩大－充血性心衰
冠心病：动脉粥样硬化
2）脑部表现
急性脑血管病：脑卒中
缺血性和出血性
——脑出血
——脑梗死
——脑血栓形成
高血压脑病
脑内大出血，破入侧脑室致死
3）肾
肾小球硬化－肾衰竭
4）血管
主动脉夹层
5）视网膜
硬化
出血、渗出
第四：生活方式改变及药物治疗
1）治疗性生活方式干预
减轻体重，BMI25
减少钠盐摄入，每人每日6克
补充钾盐
减少脂肪摄入
戒烟限酒
增加运动
减轻精神压力
2）药物治疗
1、降压药物应用基本原则
-从小剂量开始
-优先选择长效制剂
-联合用药：单药不满意时；
-2级以上高血压；血压
≥/mmHg或高于目标值20/10mmHg；或高危及以上
-个体化
2.降压药物种类：
利尿剂
β-受体拮抗剂
钙通道阻滞剂（CCB）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
α-受体拮抗剂
3.冠心病
1、概念：冠心病、心绞痛、心肌梗死
1）冠心病
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或//和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病
2）心绞痛
暂时心肌缺血引起、呈典型的发作性胸痛为特征：分稳定性和不稳定性心绞痛两型
是由于冠状动脉固定狭窄伴心肌耗氧量增加，或血管痉挛导致一过性心肌缺血缺氧所引起的一系列表现
3）心肌梗死
冠脉闭塞所致心肌坏死
冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成，导致血管腔持续的完全闭塞，使相应心肌严重而持久心肌缺血导致心肌坏死。
2、心绞痛、心肌梗死的典型临床表现
心绞痛典型临床表现
一）症状：以发作性胸痛为主要表现
特征：
1、性质：压榨性、闷胀性或窒息性疼痛；濒死感；发作时患者被迫立即停止正在进行的活动
2、部位：胸骨上中段之后，波及心前区；范围如手掌大小，边界不清；放射至左肩、左臂内侧达小指及无名指
3、诱因：劳累、情绪激动、恐惧、寒冷、饱食等
疼痛发生于劳累或激动的当时
4、持续时间和发作频率：
持续时间：3－5分钟，不超过15分钟
5、缓解方式：
休息、含服硝酸甘油可于1－2分钟内缓解
二）体征：
间歇期：无异常
发作时：
1）面色苍白、出冷汗、面容焦虑
2）心率增快，血压升高
3）左心缺血：有时闻及奔马律
4）乳头肌缺血：暂时性心尖部收缩期杂音
心肌梗死的典型临床表现
一、先兆：
前驱症状出现：心绞痛变化——新发或加重最突出
二、症状
1、疼痛——最早出现；特点：
1）多发生于清晨（发生在安静或睡眠时），无明显诱因
2）与心绞痛比：部位性质相同；放射痛部位不同，易误诊。
3）程度重；
4）持续时间长；
5）休息或含化硝酸甘油无效。
2、胃肠道症状——易误诊
恶心、呕吐和上腹痛
3、心律失常（1-2w内，24h多见）
——主要是室性心律失常，死亡的主因之一
4、低血压与休克
主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致
5、心力衰竭
——主要是急性左心衰竭32%～48%，严重者可发生肺水肿。
6、全身症状（疼痛后24-48h）
发热——38℃
三、体征
1、心脏：
心率加快；第一心音减弱，奔马律；
心律失常，心杂音等，心包摩擦音。
2、血压：降低
3、其他：肺部湿啰音
3、心肌梗死的心电图特征及心肌坏死标志物检查
心肌梗死的心电图特征——特征性改变
1、宽而深的QQ波（病理性QQ波）
2、ST段弓背向上型抬高
3、T波倒置
动态性改变（STEMI）
1.超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T
波
2.急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波
降低，出现病理性Q波
3.亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦
或倒置。
4.陈旧期：数周至数月后，T波对称倒置。
心肌坏死标志物检查：
肌钙蛋白——意义：诊断的敏感性，特异性最高
lCK-MB——意义：增高程度反映坏死范围；
高峰出现时间是否提前有助于
判断溶栓治疗是否成功
4、心力衰竭
左心衰、右心衰、全心衰的临床表现
1）主要表现：肺循环淤血和心排血量降低
一、症状
1、呼吸困难——最主要、最早出现的症状
l呈渐进性的进展，按其严重程度
1）劳力性呼吸困难
2）夜间阵发性呼吸困难——左心衰早期典型表现
3）端坐呼吸
4）急性肺水肿——左心衰最严重
2、咳嗽、咳痰、咯血
粉红色泡沫样痰——急性肺水肿
3、心排血量降低为主的症状
1）倦怠、乏力、易疲劳
2）头昏、失眠或嗜睡等
3）发绀、苍白
4）少尿及肾功能损害
二、体征
1、肺部体征
肺水肿体征：两肺底闻及湿啰音
2、心脏体征
l心界扩大、心尖搏动——左心室增大表现
l心率增快
l心尖区可闻及收缩期杂音
l舒张期奔马律
3、交替脉
2）主要表现：体循环淤血
一、症状
11、消化道症状——最常见症状
（食欲减退、腹胀、恶心、肝区疼痛）
22、泌尿系统症状——肾脏淤血
33、也可有呼吸困难、乏力、头昏等
二、体征（重要）
11、颈静脉充盈、、怒张——右心衰最早体征
肝颈静脉回流征阳性——特征性体征
22、肝肿大、压痛
33、水肿：
--心原性水肿（下垂性）：重力性、凹陷性、对称性
--胸水、腹水
4、心脏表现：心脏扩大、心率增快、三尖瓣收缩期吹风样杂音
5、发绀
3）由左心衰竭发展到右心衰竭时，症状衰竭
-左心衰：
l原有可能发生心衰的基础疾病
l临床表现：肺淤血引起的呼吸困难
--右心衰：
l原有可能发生心衰的基础疾病
l临床表现：体循环静脉淤血的症状和体征
肺炎
1、 肺炎的概念、分类
概念：是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症
可由病原微生物感染、理化因素、免疫损伤、过敏、药物所致
l细菌性肺炎最常见
分类
解剖：大叶、小叶、间质性
病原：细菌、病毒、真菌
患病环境：社区、医院
2、肺炎球菌肺炎（社区获得性肺炎）的临床表现、血象特点、X线实变期表现、首选药物
1）有诱因等相关病史：
上感、受凉等使呼吸道防御机能减退
一、症状
1、典型表现：起病急骤
1）寒战
2）高热
数小时内上升至39－40℃，也可呈稽留热伴头痛、全身肌肉酸痛等中毒症状。
3）咳嗽
4）咳痰：咳特征性铁锈色痰
5）胸痛
二、体征
（一）全身表现
急性病容；口角及鼻周可出现单纯疱疹
（二）肺部体征：肺实变期典型表现，患侧：
视：呼吸运动减弱
触：语颤增强
叩：浊音或实音
听：异常
l转归
自然病程：
5－10天——体温下降
10－14天——实变体征消失；X线恢复正常
l并发症
1、感染性休克
2、胸膜炎
3、心肌炎
2）血象特点
白细胞计数多在（10－30）×/L
N占80%以上，核左移或中毒颗粒
3）大片均匀致密阴影，按肺叶、肺段分布胸腔积液征
4）首选药物：青霉素
脑血管病
1、概念：脑梗死、脑出血、三偏征
脑梗死
由各种原因所致的脑血液供应障碍
局部脑组织发生不可逆损害，造成脑组织缺血、缺氧性坏死，
而出现相应的临床综合征，与梗死部位、受损区侧支循环、参与供血的动脉变异以及既往脑细胞损伤情况有关
脑出血：
原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血
三偏征：
1.面瘫、单个肢体无力或偏瘫
2.面部、单个肢体或偏身感觉障碍
3.对侧同向性偏盲
2、最主要的病因；相关的“最”
脑梗死：最常见病因为脑动脉粥样硬化
脑出血
在血管病变的基础上血压升高所致
最常见病因是高血压，持续高血压可使脑内小动脉玻璃样变性、纤维素样坏死，形
成微动脉瘤。血压骤然升高时破裂出血。
三偏征
常由大脑中动脉主干闭塞引起
三、胸部检查
肺部体检重点
1.胸骨角和第7颈椎棘突的位置、意义
1）胸骨角：平对第二肋软骨：计数肋骨的重要标志
2）第7颈椎棘突：最突出：计数胸椎的标志
2.正常胸廓、桶状胸、扁平胸、佝偻病胸
正常胸廓：前后径与左右径之比为1:1.5
桶状胸：两径都增大，以前后径为主，前后径:左右径＝1:1
常见疾病：肺气肿
扁平胸：前后径减少，前后径:左右径＝1:2
常见疾病：慢性消耗性疾病（如肺结核）
佝偻病胸：1）佝偻病串珠：是指沿胸骨前面各肋软骨与肋骨交界处隆起、形成串珠状。
2）肋膈沟又称哈里逊沟：是指胸部前下肋骨外翻、自胸骨剑突沿膈肌附着的部位向内凹陷、形成一带状沟。
3.吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、三凹征
1）吸气性呼吸困难：
上呼吸道部分梗阻时，吸入气流受阻，呼吸肌收缩，胸腔内负压增加，出现三凹症，吸气时间延长。意义：气道梗阻，如气道异物、气管肿瘤
2）呼气性呼吸困难：
下呼吸道狭窄或部分梗阻时，呼吸费力，呼气时间延长。意义：支气管哮喘、肺气肿
3）三凹征：上呼吸道部分梗阻时，吸入气流受阻，呼吸肌收缩，胸腔内负压增加，出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，即三凹症。
4.语音震颤增强的意义
1）肺实变（大叶性肺炎、大片肺梗死）
2）肺空洞：特别是靠近胸壁的肺内大空腔，如肺结核和肺脓肿空洞等。
3）压迫性肺不张
5.肺部叩诊音种类及常见疾病
a清音:正常肺部的叩诊音。
b浊音:正常情况下,心、肝被肺覆盖的部分。
病理情况下,如肺炎、肺不张、胸膜增厚。
c实音:正常情况下,肌肉、实质性脏器如心、肝和脾。
病理情况下,见于大量胸腔积液或肺组织实变等。
d鼓音:正常情况下,胃泡区及腹部。
病理情况下,常见于气胸、气腹等。
e过清音:介于鼓音与清音之间,见于肺气肿。
6.肺下界位置
正常肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别为6、8、10肋间隙
正常肺下界移动度为6-8cm。
7.胸部三种正常呼吸音
气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音
8.两种啰音及常见疾病
干啰音
机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音
常见疾病：
1）两肺：支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘
2）局部：支气管肿瘤、内膜结核
湿啰音（水泡音）
机制：呼吸时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物，形成水泡，水泡随即破裂的声音
常见疾病：
1）局部：肺炎、肺结核、支气管扩张
2）两肺：急性肺水肿，严重支气管肺炎
心脏体检重点
1.心尖搏动的位置、范围、意义
位置：第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm
范围：搏动范围直径为2.0-2.5cm
心尖搏动增强：左心室肥厚、甲亢、贫血等可致；
心尖搏动减弱：急性心肌梗死、心包积液、左侧胸膜腔积液、肺气肿等可导致。
2.心尖搏动移位
心脏因素：左室增大：向左下
右室增大：向左
心外因素：纵隔移位
膈移位
3.震颤的意义和杂音的关系
概念：用手触诊时感觉到的一种细小振动，它的发生机制与杂音相同，是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动产生湍流（漩涡），使瓣膜、心壁或血管壁振动传至胸壁所致
意义：
提示器质性心血管病
震颤与杂音的关系
常见于先心和瓣膜狭窄
4.心脏的实际大小——相对浊音界
右(cm) 肋间 左(cm)
2~3 Ⅱ 2~3
2~3 Ⅲ 3.5~4.5
3~4 Ⅳ 5~6
Ⅴ 7~9
5.主动脉型心、二尖瓣型心、心包积液的心界
主动脉型心：左心室增大：靴形
二尖瓣型心：左心房及肺动脉扩大：梨形
心包积液的心界：心浊音界向两侧增大,绝对浊音界与相对浊音界几乎相同
6.五个心脏瓣膜听诊区及听诊顺序
二尖瓣区（心尖部）
肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）
主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）
主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间）
三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）
7.听诊能确定的最常见的心律失常：期前收缩、房颤
8.心脏杂音产生的最常见原因及常见瓣膜杂音的部位、时期、性质。
（二狭、二闭、主狭、主闭）（二侠书龙，二官吹蓑；主窄缩瑟，主管舒张叹气。）
二尖瓣狭窄：舒张期隆隆样
二尖瓣关闭不全：收缩期吹风样
主动脉瓣狭窄：收缩期喷射样
主动脉瓣关闭不全：舒张期叹气样
胃炎
1.慢性胃炎的分类
慢性胃炎按病理分类
l非萎缩性胃炎：胃腺体正常，镜下红白相间
l萎缩性胃炎：腺体萎缩，可伴肠腺化生、幽门腺化生，以及不典型增生
2.最主要病因
病因和发病机制（未明）
一.感染因素
幽门螺杆菌（HP）感染——最主要（90%）
无特异性，
症状有无、严重程度与内镜所见及组织病理学无明显相关性
二..十二指肠--胃反流
l三..自身免疫
l四..年龄因素
l五..药物和毒物：NSAIDs，酒精等
六..其他：粗糙/刺激性食物，高盐饮食，门脉高压，慢性右心衰等
3.确诊方法
1、胃镜
2、组织学（活检）检查——最可靠
——确诊
3、幽门螺旋杆菌检查
4.三联/四联疗法
1、根除Hp：三联/四联疗法
1种PPI或（和）1种铋剂＋2种抗生素（疗程7-14天）
消化性溃疡
1、GU和DU的比较
病因；好发部位；临床表现（节律性疼痛）
病因：（一）H.pylori——主要病因
（二）胃酸和胃蛋白酶：
消化性溃疡由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致
（三）非甾体类消炎药（NSAID
（四）其他：吸烟、应激和心理因素
好发部位：
胃溃疡多位于胃角和胃小弯处，愈靠近幽门处愈多
十二指肠溃疡多位于球部
临床表现（节律性疼痛）
DU：疼痛→进食→缓解
（多为空腹痛、午夜痛）
GU：进食→疼痛→缓解
（多为餐后痛
2、消化性溃疡的临床三大特点
慢性、周期性、节律性
慢性过程（数年至数十年），呈反复发作
周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性，
多在秋冬季节发病
发作时上腹痛呈节律性
3、消化性溃疡的并发症：幽门梗阻、癌变、穿孔、上消化道出血
一、上消化道出血：
轻者：黑便——柏油样便
重者：呕血
二、穿孔
溃破入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎
溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（慢性穿孔或穿透性溃疡）
溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管
临床表现：
a)突发剧烈腹痛
b)腹膜刺激征
c)气腹征，肝浊音区消失
d)x线检查：膈下半月形游离气体影
三、幽门梗阻（DU、幽门管溃疡引起）
呕吐（酸酵宿食）——最突出的症状
振水音和胃蠕动波——典型体征
四、癌变
肝硬化
1.引起肝硬化的常见病因有哪些？
1、病毒性肝炎
2、慢性酒精中毒
3、非酒精性脂肪性肝炎
4、胆汁淤积
5、循环障碍
6、遗传代谢性疾病
7、工业毒物或药物
8、自身免疫性肝病
9、血吸虫性肝纤维化
10、隐源性肝硬化
2.试述肝硬化失代偿期的临床表现？
1、肝功能减退
全身症状：乏力、消瘦、不规则发热、营养状况差
消化道症状：食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛、黄疸
出血倾向：粘膜出血、皮肤紫癜、不同程度贫血
内分泌紊乱：雌激素增多、醛固酮和抗利尿激素增多、肾上腺皮质功能减退
2、门脉高压症
脾肿大：脾亢：脾肿大伴三系减少
侧支循环建立和开放：
食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张
腹水：肝硬化最突出表现
3、肝脏体征：
大小（大-小）质地（坚硬）压痛（可有）表面（结节）
3.肝硬化常见并发症有哪些？
4.简述肝硬化的治疗原则？
病因治疗：早诊断、加强对症和支持、处理并发症
一般治疗：休息
药物治疗：无逆转药
腹水治疗：利尿剂
并发症治疗
门脉2高压手术治疗：肝移植（目前治疗终末期肝硬化唯一有效方法
胰腺炎
1、急性胰腺炎概念；病因；诱因；分型
急性胰腺炎指胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化的化学性炎症，致胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤，可不同程度地罹及胰周组织和（或）全身器官。
病因：（早期的始动病因）
胆道疾病：在我国的最主要发病原因
诱因
–酗酒和暴饮暴食
–胆系结石和感染
–内分泌与代谢障碍
–药物
–遗传因素
–精神因素
分型：
轻者——胰腺水肿为主，病情有自限性
病变累及部分/整个胰腺，肿大充血水肿，少许坏死
重者——胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克等
胰腺内灰白色/黄色脂肪坏死组织及出血，可见炎性细胞浸润
2、临床表现（症状特点、重症的体征）
1、腹痛：主要和首发症状
常在饮酒和饱餐后、刀割样剧痛、中上腹偏左，可向腰背部带状放
射（后腹膜受刺激），束带感、呈持续性，可阵发性加剧
2、恶心、呕吐：常见
3、腹胀
4、黄疸
5、发热
6、手足抽搐：血钙降低
7、休克--重症
重症体征：
急性水肿型
上腹压痛，但与主诉不相符（症征不符）
可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛
急性出血坏死型
腹膜炎体征——板状腹，全腹显著压痛和反跳痛（三联征）
包块：炎症包裹粘连，形成脓肿、假性囊肿等
可能有季肋及腹部（Grey-Turner征）、脐周青紫（Cullen征）
3、化验指标
淀粉酶：必要时反复查
血淀粉酶：2～12h升高，24h达高峰，超过正常
值3倍。持续24～72h。3～5日后逐渐下降。
（其他急腹症也可升高，但一般不超过正常值2倍）
尿淀粉酶：在12～14h后开始升高，48h达高峰，持
续1～2周
腹水、胸水淀粉酶测定，高于血淀粉酶
–血清脂肪酶测定：24～72h↑，持续7～10天，回顾诊断
系统性红斑狼疮
SLE定义，好发人群
定义：是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。
发病人群：以年轻女性（20-40岁）多见，常为育龄妇女
相关病因
一、遗传
二、紫外线
三、药物
四、感染
五、内分泌：雌激素
典型皮疹
皮疹，呈多形性，以水肿性红斑最常见
–蝶形红斑：特征性皮疹
辅助检查：筛选指标，诊断的标志性抗体，补体的变化
自身抗体
抗核抗体谱
–抗核抗体（ANA）——SLE
敏感性为95%；特异性较差，仅为65%
抗双链DNA（dsDNA）抗体
诊断SLE的标志抗体之一
特异性高达95%，敏感性仅70%，对确诊SLE和判断狼疮的活动性参考价值大
抗Sm抗体：特异性高达99%，但敏感性仅
25%，在SLE不活动时亦可阳性，故可作为回顾性诊断的重要根据
受累最普遍的脏器
狼疮肾炎：慢性肾炎、肾病综合征
心血管：心包炎（最常见）、心内膜炎、心肌炎、管脉受累
肺：胸膜炎、急慢性狼疮性肺炎、肺间质性病变
类风关
类风关的概念
是以侵蚀性、对称性多关节炎（关节滑膜为主要靶组织）为主要临床表现
的慢性全身性（可伴有关节外的多系统损害）自身免疫性疾病。反复关节炎症可导致关节结构破坏、畸形、功能丧失。多见于35-50岁女性
基本病理改变
1.滑膜炎（关节）
滑膜炎和血管翳--关节软骨和骨破坏--关节结构破坏
2、血管炎（关节外）：
类风湿血管炎--类风湿结节--肺间质病变等
临床表现的关节改变，晨僵的概念，类风湿结节的意义
1、关节表现
1、晨僵：指病人晨起或较长时间休息后病变关节出现僵硬感觉。
晨僵持续时间与关节炎症严重程度成正比，它常被作为疾病活动指标之一，可出现在95%以上的病人。
2、疼痛与压痛
关节痛——最早出现的关节症状
部位——侵犯小关节最多，且多个小关节
最常见——腕、掌指关节、近端指关节
特点——疼痛呈对称性，持续性
3、关节肿胀：梭形肿大
4、关节畸形——功能障碍
腕和肘关节强直
掌指关节半脱位
手指尺侧偏斜
天鹅颈样
纽扣花样
1、类风湿结节
部位：关节隆突部及受压部位的皮下
特点：大小不一，质硬，无压痛，
对称性分布
意义：是本病较特异的皮肤表现
存在意味疾病活动
诊断主要指标疗效观察指标
——关节受累情况
——血清学：RF和抗CCP
——急性期反应物：CRP和ESR
自身抗体——类风湿因子（RF）阳性
——滴度与本病的活动性和严重性成正比
抗环瓜氨酸（CCP）抗体
——有较高特异性的诊断指标
炎性标志物——疗效观察
——血沉（ESR）
——C反应蛋白（CRP）
一、 绪论、问诊、体检基本方法
1.理解症状和体征
1）症状:病人主观感觉到的异常或不适感，如头痛、胸痛等。
2）体征:是指在体格检查中医生客观发现的异常表现,如心脏杂音、肺部啰音等。
2.问诊的内容
1）一般资料：
姓名工作单位
性别职业
年龄家庭地址
民族电话号码
婚姻入院日期
出生地记录日期
文化程度病史陈述者
宗教信仰可靠程度
2）主诉：略
3）现病史：现病史是病史中的主体部分,即最重要的部分。记述病人患病后的全过程
即疾病发生、发展及其演变和诊治的全过程。
4）既往史：又称为过去史。包括:既往的健康状况，有无慢性疾病传染病，预防接种史外伤、手术史。
过敏史:药物、食物和其他接触物、环境因素
5）系统回顾：是既往史的连续,从属于既往史。
6）个人史：
社会经历
职业和工作条件
习惯和嗜好:烟酒
冶游史（不洁性交史）
7）婚姻史
记录未婚或已婚
结婚年龄
配偶健康情况
性生活情况
夫妻关系
8）月经、生育史
月经：初潮年龄以及绝经年龄
生育史：妊娠及生育情况,
妊娠与生育的次数或年龄。
人工流产或自然流产的次数
有无死产、手术产、围生期感染
计划生育、避孕措施等
足—早—流—存
男性患者询问是否患过影响生育的疾病
9）家族史
范围:家庭成员的健康情况,主要是直系亲属,共三代。即询问双亲及兄弟姐妹及子女
内容:上述对象的健康与疾病情况。特别是家庭中有无同样的疾病,有无与遗传相关的疾病
直系亲属死亡的原因和年龄。
3.主诉的定义和结构
主诉：病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
结构：症状、体征＋持续时间
4.体格检查5种基本方法
1）视诊：
是医生用视觉诊断疾病的一种方法。
一一用眼睛(视觉)直接观察
一一借助耳镜、喉镜、眼底镜、内镜等
包括观察病人全身和局部表现。
2）触诊：
浅部触诊法(下压1—2cm,用掌指关节和腕关节的协同动作轻柔滑动)
深部触诊法（鸡鸭双生）:下压腹壁2cm(甚至4—5cm)以上根据检查目的不同有下列几种方法/p>
a.深部滑行触诊法:常用于腹腔脏器或深部肿块的检查。
b.双手触诊法:双手触诊法主要用于肝、脾、肾及腹腔肿块的检查。
c.深压触诊法:主要用于腹腔压痛点和反跳痛的检查。
d.冲击触诊法(浮沉触诊法):冲击触诊法一般仅用于大量腹水患者肝脾的检查。
注意患者都要屈膝仰卧位。
3）叩诊：
用手指叩击患者体表,使之振动而产生的声响变化的检查方法
多用于检查脏器边界、浆膜腔积液,也可了解有无脏器的叩击痛
叩诊方法：间接叩诊法、直接叩诊法
叩诊音
a清音:正常肺部的叩诊音。
b浊音:正常情况下,心、肝被肺覆盖的部分。
病理情况下,如肺炎、肺不张、胸膜增厚。
c实音:正常情况下,肌肉、实质性脏器如心、肝和脾。
病理情况下,见于大量胸腔积液或肺组织实变等。
d鼓音:正常情况下,胃泡区及腹部。
病理情况下,常见于气胸、气腹等。
e过清音:介于鼓音与清音之间,见于肺气肿。
4）听诊，听诊器
5）嗅诊：
烂苹果味一一糖尿病酮症酸中毒
氨味一一尿毒症
蒜臭味一一有机磷农药中毒
5.使用部位
指腹和掌指关节的掌面敏感,多用此两个部位进行触诊。
6.触诊的方法,尤其是深部触诊法的分类及适应症：略
7.间接叩诊法的操作要点一一最常用
安静、充分暴露、放松体位选择
胸骨角确定肋间
胸骨角注意对称部位的比较音响与振动的比较
叩诊基本要领:紧翘直匀快
连续叩击2-3次，力量均匀
8.5种叩诊音：略
