白癜风的治疗与控制 http://baidianfeng.39.net/a_ht/130712/4214486.html目录
引言
方法
甲状腺功能检测与妊娠
碘营养状况
甲状腺自身抗体与妊娠并发症
甲状腺疾病对不育和辅助生殖的影响
甲减与妊娠
甲状腺*症与妊娠
妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌
关于胎儿和新生儿的思考
甲状腺疾病与哺乳
产后甲状腺炎
妊娠期和妊娠期甲状腺功能异常的筛查
未来研究的方向
声明
致谢
4.碘营养状况
由于妊娠期间甲状腺激素生成增多，肾脏排碘增多，而且胎儿的发育也需要一定碘，所以妊娠妇女台食中所需要的碘要比非妊娠妇女多。
在妊娠前和妊娠期间摄碘充分的妇女可以保证甲状腺内足够的碘储备，且能适应妊娠期甲状腺激素需求增多的状况，使整个妊娠过程中全身碘水平保持稳定状态。
在轻度到中度碘缺乏的地区，正如尿碘水平所反映，妊娠妇女的碘储备从妊娠早期到晚期逐渐降低。
婴儿所需的碘元素需要从乳汁中获得，因此哺乳期妇女也需要增加碘的摄入量。
尿碘一般用来评估人群中的碘营养状况。由于尿碘浓度有明显的昼夜及日间差异，故不能用它评估个人是否处于碘缺乏状态。尿碘指标是针对群体而非个人，况且尿碘作为非常规检测项目，因此不推荐个人采用。
推荐4：即时尿碘中位数用来评估人群中的碘营养状况，即时或24小时尿碘浓度不能作为评估个人碘营养状况的有效指标。(强烈推荐，高质量证据)
问题4：严重碘缺乏对母体、胎儿和儿童有什么影晌?
母体碘摄人不足可导致母体和胎儿甲状腺激砖合成减少。甲状腺激素水平降低刺激垂体分泌更多TSH，高TSH水平刺激甲状腺生长，导致母体和胎儿发生甲状腺肿。在严重碘缺乏地区，妊娠妇女的甲形腺结节患病率高达30%。妊娠妇女严重的碘缺乏与渊产，死胎，围产期及婴儿期的高死亡率相关。
正常的甲状腺激素水平对于神经元的迁移、髓鞘的形成和胎儿脑部其他结构的发育必不可少。甲状腺激素在妊娠全程都很重要，碘缺乏会影响母体和胎儿合成甲状腺激素，甚至产生不良后果尤其是影响子代的认知功能。若妊娠期母体存在严重碘缺乏，其子代会出现以严重智力损害为特征的呆小症、聋哑症、运动僵硬。碘缺乏是世界上可预防性智力缺陷的主要原因。
普遍食盐碘化是补充碘及改善母体和新生儿碘营养状况最经济有效的方式。
问题5：轻度到中度碘缺乏对母体、胎儿和儿童有什么影响?
妊娠妇女轻度到中度碘缺乏是指其尿碘中位数为50～ug/L。此时甲状腺肿和甲状腺疾病的发生风险增加。妊娠期母体低尿碘可致胎盘重量减轻和新生儿头围缩小。但在碘充足的地区，母体尿碘浓度的变化对胎儿的生长发育影响差别不大。母体轻度到中度碘缺乏会导致儿童注意力不集中、多动症及认知功能障碍。在碘缺乏地区，妊娠前摄人加碘盐可以改善母体的甲状腺功能，但能否改善儿童的神经发育水平，目前还存在争议。
问题6：美国妊娠期和哺乳期妇女的碘营养状况如何?
美国自年起定期监测国民尿碘水平，在至年间，尿碘水平出现急剧降低，其后，随着膳食碘摄人的稳定而稳定。总体来看美国处于碘营养充足状态，但育龄妇女最容易出现尿碘水平降低。根据WHO指南，妊娠妇女尿碘中位数在～ug/L范围内是最适当的碘营养状态。-年美国健康与营养调查研究(NHANES)表明，美国妊娠妇女尿碘中位数为ug/L,处于轻度碘缺乏状态。当前认为哺乳期妇女碘充足的资料很有限。可能有一部分美国的妇娠期和哺乳期妇女处于轻度到中度碘缺乏，导致乳汁中的碘含量无法满足婴儿日常所需，但这些是小样本研究且结论不一。
问题7：全球妊娠期和哺乳期妇女的碘营养状况如何？
从年起世界上食用碘盐的人数从不足20%增长至80%以上。尽管如此，仍有30个国家处于碘缺状态且碘缺乏仍是全球可预防性智力缺陷的主要原因。
近期报道强调了碘在改善印度碘缺乏状况方发挥的重要作用；
还有一篇报道认为印度仍处于碘缺乏状态；
孟加拉国的农村妊娠妇女中仅6%呈低尿碘水平，而在巴基斯坦达到80%。
中国上海的部分妊娠妇女存在碘缺乏，而沈阳表现为轻微碘过量，随之亚临床甲减的发病率增加。
韩国和日本是碘超足量的国家(尿碘中位数分别是ug/L和ug/L)。
尼泊尔和埃塞俄比亚呈碘缺乏状态，
伊朗呈碘充足状态，
巴西尿碘中位数为ug/L，可能是因为食盐的含碘量较低。
在欧洲的很多国家包括比利时、捷克共和国、丹麦、法国、拉脱维亚、挪威、西班牙和英国，妊娠妇女表现为严重的碘缺乏。
问题8：在严重碘缺乏地区，对妊娠及哺乳期妇女补碘是否能改善其结局?
在严重碘缺乏地区，与妊娠前或妊娠早期给予安慰剂对比，给予碘能改善子代的认知功能，显著降低呆小症和其它严重的神经系统异常疾病的发病率；降低死胎及新生儿和婴儿的死亡率，口服碘油不仅能改善碘缺乏状态，还能增加新生儿体重。
最近一项随机临床试验表明，在未实行普遍食盐加碘的中度至重度碘缺乏地区，哺乳期妇女一次性服用mg碘油后，其乳汁至少可为婴儿提供6个月的足量碘以供生长发育所需。相比于直接对婴儿补充碘，这样能更有效地改善婴儿的碘水平。
问题9：在轻度到中度碘缺乏地区，对妊娠及哺乳期妇女补碘是否能改善其结局?
目前已发表了8篇关于欧洲地区轻度到中度碘缺乏的妊娠妇女补充碘的对照研究，补充碘的剂量和时机各不相同，其中只有2篇研究检测了子代的发育情况。部分结论是一致的，即中度碘缺乏的妊娠妇女补充碘后可使母体和新生儿的甲状腺体积减小和甲状腺球蛋白(Tg)水平降低。但关于补充碘后对母体甲状腺功能的影响，结论不一。其中4篇认为补充碘后母体TSH下降，2篇认为母体T4或FT4会增高。脐带血TSH的降低也表明妊娠期碘水平的增加。
两项非随机实验研究表明，在轻度到中度碘缺乏地区，妊娠早期补充碘可以改善子代的神经发育状况。但另一项研究表明，妊娠期补充碘后，并未发现对其16个月子代的神经心理状况有所改善。补充碘的时机可能很重要，因为如果在妊娠10～20周后补充碘，子代并不能从中受益。如果碘缺乏妇女在妊娠前补充碘，母体甲状腺功能会有所改善，但不一定能完全纠正缺碘，其改善程度与补充碘的剂量和起始时间有关。一篇荟萃分析得出结论，即使在边缘性碘缺乏地区，补充碘也能改善母体的甲状腺功能和学龄儿童的认知功能。另一篇综述指出这些结论缺乏高质量证据，因为在普遍补碘的地区不容易进行随机对照试验。
最近关于在轻度到中度碘缺乏地区对妊娠妇女进行碘补充的随机对照实验是否符合伦理存在争议。特别是在已经实现食盐碘化的地区，人们已意识到补充碘的必要性，使试验更加难以实现。
目前为止，关于在轻度到中度碘缺乏地区补充碘对哺乳期妇女的影响还缺乏专门研究。
问题10：针对拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女，推荐的每日碘摄入量分别是多少?
碘是甲状腺激素合成过程中必不可少的元素，主要来源于饮食、维生素和矿物制剂中，美国医学会荐的碘摄入限量可作为个人每日碘总摄入量(包括饮食和补充剂中的碘)的标准，即拟妊娠妇女ug/d，妊娠妇女ug/d，哺乳期妇女ug/d。WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女的每日碘总摄人量为ug/L.一项包括了多例中国妊娠妇女的研究支持这一观点，研究发现尿碘浓度为-ug/L时，亚临甲减和甲减的发病率最低；当尿碘浓度低于或高于这个范围时发生这两种疾病的风险均会增加。
饮食中碘的来源存在地域差异，在美国食物碘的来源很难测定，部分原因是碘的潜在来源很广，且食物中碘的含量不标记在包装上，碘盐仍是解决界范围内碘缺乏问题的主要手段。但美国尚未批准盐，大约只有50%的食盐是碘盐。乳制品也是饮食碘的重要来源，因为牛饲料中含碘，且乳制品厂中用碘伏消*剂。由于在面包烘焙中使用碘酸盐，因此市面上出售的面包也是碘的另一重要来源，近几十年碘酸钠的使用率已经有所降低，美国饮食中碘的其他来源包括海产品、蛋、肉、禽类等，尽管不同的海产品中碘含量差异很大，但因为这些生物可以从海水富集碘，所以碘含址普遍很高。
在美国不能通过既往史或实验室检查准确地测得个人的膳食碘摄入量，由于美国部分妊娠妇女可能存在轻至中度碘缺乏，且不能确定是否存在缺碘风险，所以ATA之前建议北美洲妊娠期及哺乳期妇女每日应补充碘剂ug。近期内分泌协会、畸胎学学会和美国儿科学会也提倡对妊娠期及哺乳期妇女补充碘剂，目的是补充而不是替代膳食中碘的摄入量，要注意那些有饮食限制的人(比如患有乳糖不耐症、麸质不耐症、低碳水化合物饮食或素食主义者)，他们可能需要增加补充剂量。
遗憾的是，关于碘补充量的建议在美国还未被广泛采用，在NHANES-年统计数据中，仅20%的妊娠妇女和15%的哺乳期妇女服用含碘补充剂，据年统计，美国种妊娠期复合维生素制剂中仅51%含碘，这一情况已有所改善，年美国营养协会和保健品行业协会建议在所有的妊娠期复合维生素制品中包含ug碘。这些碘大多是从碘化钾或藻类中提取出来的，其中从藻类提取出来的复合维生素中碘含量不稳定，因为藻类中碘的含量存在差异。对于规律服用左旋甲状腺素(L-T4）的妇女不需要额外补充碘，因为此时合成激素不需要底物
专家组对哺乳期妇女的碘补充量的建议见第十一部分
推荐5：所有的妊娠妇女每天都应摄入约ug碘，为达到这一目标，应根据不同的国家地域而制定不同的策略，(强烈推荐，高质量证据)
推荐6：在大多数地区包括美国，拟妊娠或妊娠妇女应当通过口服碘化钾来补充每日ug碘，开始服用的最佳时间是计划妊娠前3个月，(强烈推荐，中等质量证据)
推荐7：在一些资源缺乏的国家和地区，既没有碘盐，又不能每日额外补充碘剂，妊娠期及育龄期妇女可每年服用约mg碘油作为临时措施，但不能作为长期策略，或者当有其它可行办法时也不推荐采用，(弱推荐，中等质量证据)
推荐8：对于患有甲亢或目前服用L-T4的妊娠妇女，不必额外补充碘。(弱推荐，低质量证据)
问题11：对于妊娠期和哺乳期妇女，碘摄入量的安全上限是多少?
根据Wolff-Chaikoff效应/碘阻滞效应，大多数人能耐受慢性的过量碘摄入。碘负荷增大时可暂时抑制甲状腺激素合成。连续多日持续处于高碘水平，碘在甲状腺内的主动转运减少会介导急性Wolff-Chaikoff效应逃逸，甲状腺激素恢复至正常水平。如一些个体没有急性Wolff-Chaikoff效应逃逸，则在高碘环境下易出现甲减。胎儿可能最容易受到影响，因为胎儿急性Wolff一Chaikoff效应逃逸功能直至妊娠36周才完全成熟。
可耐受的碘摄入量上限是指人群中几乎所有个体都能耐受、且又不会引起副作用的每日碘摄入量的最大值。它是根据食物、水和补充剂中的总摄入量设定的，这个数值适用于长期的每日摄入量，美国医学会将每日可耐受碘摄入量上限规定为ug/d，这适用于所有成年人包括妊娠妇女，而WHO认为妊娠妇女每日碘摄入量大于ug时可能就已过量，近期人口资料支持WHO所建议的阈值，但也存在一些例外，如日本既往和目前持续每日碘摄入量大于ug但未发现副作用。
药物可能是某些个体碘摄入过量的因素之一。
抗心律失常药胺碘酮，每mg片剂中含75mg碘。
静脉注射的含碘造影剂中碘含量高达mg/ml。
一些外用消*剂也含碘，但除了严重烧伤的患者外，成年人的全身吸收量通常没有临床意义。
一些平喘药和祛痰药中也含碘。
此外，一些膳食补充剂如海藻和一些碘制剂含碘量可能非常高(高出碘量正常值上限的几千倍)，因此不适合服用。不建议妊娠期和哺乳期妇女摄取超过ug/d的碘和海藻类补充剂
值得
