。
甲状腺癌
甲状腺癌术后（甲状腺乳头状癌术后）
病例
曹某，男，58岁。
初诊(年8月11日)
主诉：甲状腺癌根治术后10日，伴声音嘶哑。
现病史：年8月1日右甲状腺癌联合根治术，术中见右颈淋巴结转移，术后病理诊断为（右）甲状腺乳头状癌，癌肿最大径2.5cm，侵至甲状腺被膜外纤维脂肪组织内；（右颈清扫）淋巴结（1/14）有癌转移。症见：声音嘶哑，右耳廓麻木，动则汗出，面色暗*，纳一般，夜寐不实，便调，舌暗淡，苔薄白，脉弦细。
既往史：痛风史。
辅助检查：术后病理诊断为（右）甲状腺乳头状癌，癌肿最大径2.5cm，侵至甲状腺被膜外纤维脂肪组织内。（右颈清扫）淋巴结（1/14）有癌转移。
中医诊断：甲状腺癌术后。
证候诊断：肝郁气滞，痰热互结。
西医诊断：甲状腺乳头状癌术后。
治法：舒肝理气，清化痰热。
处方：柴牡十味汤合四君子汤加减。
柴胡9g，白术9g，赤芍9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，守宫6g，半枝莲30g，牡蛎30g先煎，制香附9g，台乌药9g，土茯苓24g，连翘9g，忍冬藤30g，白薇9g，制川厚朴6g，*参12g，鸡内金9g，白花蛇舌草30g
服用10天，每日1剂，水煎服。
医嘱：注意饮食忌宜，作息规律，劳逸结合，保持心情舒畅。
二诊(年8月18日)
年8月15日B超示：肝内脂肪沉积；肝左叶小囊肿；胰、脾、肾、腹、两肾上腺未见明显占位；腹膜后未见异常。年8月16日CT示：胸部CT未见明显异常，左甲状腺MT可能，肝左叶小囊肿。声音嘶哑，动则汗出，面色暗*，纳可，夜寐尚安，便调，舌暗淡，苔薄白，脉弦细。再拟原法续进。
处方：8月11日方加糯稻根30g。
服用12天，每日1剂，水煎服。
三诊(年9月29日)
近来放疗，诉咽痛，纳可，夜寐尚安，便调，舌暗淡，苔薄白，脉弦数。再拟原法续进。
处方：8月11日方去鸡内金，加山豆根6g、桔梗6g、糯稻根30g。
服用2周，每日1剂，水煎服。
四诊（年10月23日）
近来咽痛仍有，咳嗽咽痒，动则汗出，纳可，夜寐不实，大便成形，舌暗淡，苔薄白，脉弦。再拟原法续进，处方如下。
柴胡9g，制香附9g，台乌药9g，生牡蛎30g先煎，土茯苓24g，忍冬藤30g，连翘9g，山豆根6g，桔梗6g，糯稻根30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，制川厚朴6g，*参12g，炙甘草4.5g，守宫6g，夜交藤15g，合欢皮12g，白术9g，茯苓12g
服用2周，每日1剂，水煎服。
五诊（年11月6日）
咽痛，咳嗽，少痰，纳可，大便溏薄，每日2～3次，夜寐不安，舌暗，苔白腻，脉濡。再拟原法续进，处方如下。
柴胡9g，制香附9g，台乌药9g，生牡蛎30g先煎，土茯苓24g，忍冬藤30g，连翘9g，山豆根6g，桔梗6g，制川厚朴6g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，炙甘草4.5g，守宫6g，全瓜蒌12g，浙贝母9g，紫苏子9g，牛蒡子6g，苦杏仁9g后下
服用2周，每日1剂，水煎服。
六诊（年11月20日）
咽痛好转，发音不畅，鼻衄1次，咳嗽，纳可，大便正常，夜寐不安，舌暗，苔薄白，脉弦细。再拟原法续进，处方如下。
柴胡9g，制香附9g，台乌药9g，生牡蛎30g先煎，土茯苓24g，忍冬藤30g，连翘9g，山豆根6g，桔梗6g，制川厚朴6g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，生甘草4.5g，守宫6g，全瓜蒌12g，浙贝母9g，紫苏子9g，牛蒡子6g，苦杏仁9g后下，胖大海5枚，白茅根30g
服用2周，每日1剂，水煎服。
七诊（年11月27日）
咽痛、咳嗽好转，夜寐不安，纳可，易腹泻，舌暗，苔薄白，脉弦。再拟原法续进，处方如下。
柴胡9g，制香附9g，台乌药9g，生牡蛎30g先煎，土茯苓24g，忍冬藤30g，连翘9g，山豆根6g，桔梗6g，制川厚朴6g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，生甘草4.5g，守宫6g，全瓜蒌12g，浙贝母9g，紫苏子9g，牛蒡子6g，苦杏仁9g后下，胖大海5枚，白茅根30g，夜交藤30g，合欢皮15g，七叶一枝花15g
服用2周，每日1剂，水煎服。
八诊（年12月25日）
咳嗽、腹泻好转，夜寐易醒，咽痛渐消，纳可，舌暗，苔薄白，脉弦。再拟原法续进。
处方：8月11日方去鸡内金，加佩兰叶9g，广藿香9g，藏青果9g，玉蝴蝶9g，胖大海5枚。
服用2周，每日1剂，水煎服。
九诊（年1月8日）
手术后出现喑哑，咳嗽偶有，腰酸，纳可，夜寐尚安，舌暗红，苔薄白，脉数。再拟原法续进，处方如下。
柴胡6g，白术9g，赤芍9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，守宫6g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，桑寄生12g，川独活4.5g，狗脊12g，山豆根6g，红花6g，*参12g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，当归9g
服用2周，每日1剂，水煎服。
十诊（年2月19日）
咳嗽，咽不痛，咽干，反酸好转，肩酸痛，纳可，夜寐尚安，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉弦。再拟原法续进，处方如下。
柴胡6g，白术9g，赤芍9g，茯苓12g，当归9g，忍冬藤30g，炙甘草4.5g，守宫6g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，全瓜蒌12g，紫苏子9g，苦杏仁9g后下，嫩桑枝12g，川独活4.5g，片姜*6g，煅瓦楞子12g，制川厚朴5g，桔梗4.5g
服用2周，每日1剂，水煎服。
十一诊（年7月15日）
近来进食易呛，右手发麻，反酸，纳可，夜寐尚安，大便有时溏薄，舌淡，苔薄白，脉弦。再拟原法续进，处方如下。
柴胡6g，白术9g，赤芍9g，茯苓12g，当归9g，忍冬藤30g，炙甘草4.5g，守宫6g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，制香附9g，山豆根6g，嫩桑枝12g，片姜*6g，煅瓦楞子12g，制川厚朴5g，佩兰叶9g
服用2周，每日1剂，水煎服。
十二诊（年8月26日）
昨日B超示：双侧颈部小淋巴结。左甲状腺不均质改变。喑哑，纳可，夜寐尚安，大便有时溏薄，舌淡，苔薄白，脉细。再拟原法续进。
处方：7月15日方去玄参、佩兰叶，加玉蝴蝶9g、藏青果9g、牛蒡子6g、桔梗4.5g。
服用2周，每日1剂，水煎服。
十三诊（年3月17日）
自觉食管酸胀疼痛，咳嗽，纳可，夜寐欠安，大便日行3次，舌淡，苔薄白，脉弦。再拟原法续进，处方如下。
柴胡6g，白术9g，赤芍9g，茯苓12g，当归9g，忍冬藤30g，炙甘草4.5g，守宫6g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，夜交藤30g，合欢皮12g，嫩桑枝12g，煅瓦楞子12g，乳香6g，全瓜蒌12g，紫苏子9g，苦杏仁9g后下
服用1周，每日1剂，水煎服。
十四诊（年3月24日）
本周食管酸胀疼痛发作1次，咳嗽好转，纳可，夜寐安，大便日行2～3次，舌淡，苔薄白，脉弦。再拟原法续进。
处方：3月17日方加制川厚朴6g。
服用2周，每日1剂，水煎服。
十五诊（年9月30日）
9月19日体检，CA12-5、CA19-9、PSA、AEP、CEA均正常。GPTU/L↑,GOT47U/L↑,TG2.22mmol/L↑，促甲状腺激素7.mU/L↑；脂肪肝，肝囊肿，多发胆结石，脾大，纳可，寐安，大便日行2～3次，有时溏薄，舌红,苔薄，脉细弦。再拟原法续进,处方如下。
柴胡6g，白术9g，赤芍9g，茯苓12g，当归9g，忍冬藤30g，炙甘草4.5g，守宫6g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，金钱草30g，广郁金9g，鸡内金9g，炙鳖甲12g先煎，*参12g，田基*15g，垂盆草15g，海金沙12g包煎，广木香6g
服用2周，每日1剂，水煎服。
十六诊（年12月4日）
11月21日B超示：左侧甲状腺不均质改变（桥本氏甲状腺炎可能）；两侧颈部未见明显占位。右背部包块穿刺病理提示：见脂肪细胞，未见恶性细胞，脂肪瘤可能。纳可，寐安，大便正常，身痒，咳嗽，舌红苔薄，脉细弦。再拟原法续进，处方如下。
柴胡6g，白术9g，赤芍9g，茯苓12g，当归9g，忍冬藤30g，炙甘草4.5g，守宫6g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，金钱草30g，广郁金9g，鸡内金9g，连翘9g，全瓜蒌12g，紫苏子9g，苦杏仁9g后下，浙贝母9g，金银花9g，知母9g，地骨皮9g
服用2周，每日1剂，水煎服。
患者自发病手术后完全用中医治疗6年，至年3月期间定期复查各项相关检查均无明显异常，声音嘶哑改善，余无明显自觉不适。患者年因胆囊结石行手术治疗，由于饮食不忌口，胃胀痛频发，大便溏薄，又至陈师处治疗。近期检查，肿瘤指标均无明显异常。
该患者因手术损伤导致声音嘶哑，陈师辨证为气阴不足、气血不畅，方用四君子汤加白薇益气养阴。柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则肝能散精，而饮食积聚自下；牡蛎味咸性降，故二者合用，一升一降，能宣阳气之不达，阴气之不行，不但能宣畅气机，还有软坚散结，推陈致新之功。香附血中行气，乌药气中和血，二者合用，行气解郁的功效更为完善；守宫、半枝莲、白花蛇舌草清热抗癌；鸡内金健胃消食；制川厚朴燥湿消痰。该患者形体壮大而肥胖，自制能力较差，尤其偏爱荤食，经常腹泻，所以治疗中常加健脾化湿之品。该患者前期治疗比较坚持，后期治疗时断时续，且不忌烟酒，喜食膏粱厚味，工作需要不停的说话，比较劳累，因此声音嘶哑只是有所改善，仍不断出现各种自觉不适症状。说明坚持治疗、注意饮食起居禁忌及充分休息等是非常重要的。
病例
郭某，女，47岁
初诊(年6月27日)
主诉：发现左侧甲状腺非均质改变伴混合性结节近1个月。
现病史：患者年12月26日因“发现右侧甲状腺肿块1年余”医院诊治，年12月31日行“右甲状腺癌改良根治+左甲状腺次全切术”。术后病理示，左侧结节性甲状腺肿，右侧乳头状癌。术后服用左甲状腺素钠片，本月初复查，甲状腺彩超示，左侧甲状腺非均质改变伴混合性结节（0.8cm×0.6cm），血清总三碘甲状腺素原氨酸（T3）0.55nmol/L↓，s-TSH14.16μIU/mL↑。症见：胸闷，纳呆，胃胀，大便日行一次，不成形，夜寐安，乏力，舌淡，苔薄白，脉细弦。
既往史：萎缩性胃炎史。
辅助检查：甲状腺彩超示：左侧甲状腺非均质改变伴混合性结节（0.8cm×0.6cm），T30.55nmol/L，S-TSH14.16IU/ml。
中医诊断：甲状腺癌术后。
证候诊断：胸阳不振，热*内蕴。
西医诊断：甲状腺乳头状癌术后。
治法：温通心阳，清解热*。
处方：瓜蒌薤白汤合四君子汤、温胆汤、逍遥散加减
全瓜蒌12g，薤白9g，制半夏9g，丹参12g，白芍9g，炙甘草6g，柴胡9g，当归9g，茯苓12g，守宫6g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，炒*参12g，陈皮6g，佛手片6g，川桂枝6g，白术9g，姜竹茹9g
服用1周，每日1剂，水煎服。
医嘱：注意饮食忌宜，作息规律，劳逸结合，保持心情舒畅。
二诊(年7月4日)
胸闷、胃胀好转，胃纳开，多在早饭后胃痛，气急，便调，舌淡，苔薄白，脉弦细。再拟原法续进。
处方：6月27日方加制香附9g、九香虫9g、木蝴蝶9g。
服用2周，每日1剂，水煎服。
三诊(年7月18日)
胸闷、胃胀明显改善，纳可，早饭后胃痛未发，气急缓解，精神明显好转，便调，舌淡，苔薄白，脉弦细。再拟原法续进。
处方：6月27日方加制香附9g、九香虫9g、木蝴蝶9g、川厚朴5g。
服用1周，每日1剂，水煎服。
年9月1日超声复查示，左侧甲状腺混合性结节（1.0cm×0.7cm）。甲状腺功能正常，癌症相关指标均正常。年12月31日头颈部MRI复查，左侧甲状腺结节灶，直径4mm，考虑含蛋白囊变灶。甲状腺功能及相关癌症指标均正常。
该患者因胸闷明显，故陈师急则治其标，优先考虑用瓜蒌薤白汤加桂枝，温通心阳；又该患者有萎缩性胃炎史，术后胃肠道不适症状明显加重，亟需改善胃肠道不适症状，“得谷者昌”顾护胃气才能加快神的复使。这是陈老师治疗慢性病一贯思想，故用四君子汤加陈皮、佛手片健脾益气、理气和中；桂枝、白芍温阳通络和营；姜竹茹清热化痰、止呕；逍遥散加守宫、半枝莲、白花蛇舌草等疏肝解郁、清热解*。服药1周后，胸闷、胃胀好转，胃纳开；治疗3周后，胸闷、胃胀明显改善，胃痛未发。该患者右侧甲状腺有癌变，左侧甲状腺出现非均质改变伴混合性结节，因此预防癌变实为重要，治疗近3个月即复查，提示未见明显变化。患者坚持治疗3年余，于年9月、年12月两次复查提示为结节灶，至今无异常，说明调神解郁法预防癌变确有疗效。
