一例脑卒中恢复期粘连性肩关节囊炎病例分享
粘连性肩关节囊炎，又称肩周炎，是由于多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限为特点，尤其是外展外旋和内旋后伸活动。
粘连性肩关节囊炎的常见病因有哪些?
①制动：肩关节活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧，被认为是肩周炎最主要的诱发因素。制动一般发生在外伤或手术以后，不仅肩部或上臂骨折，外伤后过久地不适当制动可造成肩周炎，而且有时甚至因为前臂、腕部骨折后应用颈腕吊带悬吊，或是胸部石膏固定等原因减少了肩关节的活动也可造成肩周炎；
②肩关节内在病变：肩关节本身疾病，尤其是局部软组织退行性改变，可由于疼痛限制肩关节运动造成肩周炎。最常见导致肩周炎的软组织退行性疾病是肌腱炎和腱鞘炎，其次是撞击综合征和肩峰下损害;
③邻近部位疾病：常见的邻近部位病变为颈椎疾患。颈椎疾患诱发肩周炎的原因也是不太清楚，可能原因是由于脊神经根受刺激后肩臂部疼痛或肌肉痉挛造成的肩部活动减少，或颈椎疾患的神经系统功能失调，特别是自主神经受累所造成。其它邻近部位的疾病还包括心脏病、肺部结核、膈下疾病等;
④神经系统疾病：有较多的临床观察结果表明，患偏瘫，神经麻痹等神经系统疾病的病人肩周炎发生率较高。这可能与肌肉力量降低，运动减少有关;
⑤内分泌系统疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等内分泌系统疾病也与肩周炎关系密切，尤其是糖尿病病人;
⑥免疫功能方面的改变：肩周炎发生的免疫机制虽然不太清楚，但似乎可能与冈上肌肌腱等肌腱组织退行性改变诱发的自身免疫反应有关;
⑦姿势失调：这可能由于长期的不良姿势或姿势失调造成了肩胛骨的倾斜，肩峰和肱骨也因不正常的应力而发生位置改变，逐渐形成肩袖损伤，潜在地导致肩周炎;
⑧心理因素：抑郁、冷漠和感情受挫等心理因素也与肩周炎的发生有一定关系。他们对痛觉比较敏感，即痛阈较低的人往往容易患肩周炎。可能的原因是一旦肩痛和炎症发生后，这些人往往因为对疼痛过于敏感而较难恢复运动功能。虽然肩周炎的诱因是多种多样的，但这些众多的诱因却共同地造成了肩关节软组织轻度的非特异的炎性变化，由此提示，肩周炎的病因可能是多因素的。
粘连性肩关节囊炎的临床表现有哪些？
①本病女性多于男性，多为中、老年患病，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。少数病人可双侧同时发病。好发粘连性肩关节囊炎的年龄与肩关节产生严重退变的年龄相一致，肩部有损伤史或曾经有局部外固定史、受寒史、偏瘫史，也有无任何诱因而发病者;
②疼痛为最明显的症状，逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。疼痛的程度及性质有较大的差异，或为钝痛，或为刀割样，如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。
严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。这种疼痛可引起持续性肌肉痉挛，肌肉痉挛有的很轻，有的很重，疼痛与肌肉痉挛可局限在肩关节，也可以向上放射至后头部，向下可达腕及手指，也有的向后放射到肩胛骨，向前到胸部;也有的放射到三头肌或者放射到三角肌、二头肌直达前臂的桡侧;
③肩周炎压痛点范围广泛。因病期不同压痛点部位和压痛程度也不一致，病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨;
④检查可见三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少;⑤年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。粘连性肩关节囊炎的临床诊断
（1）40～50岁以上中老年，常有风湿寒邪侵袭史或外伤史。
（2）肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常。
（3）肩关节活动尤以上举、外展、内、外旋受限。
（4）肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟。
（5）肩周肌肉痉挛或肌萎缩。
（6）X线及化验检查一般无异常发现。
粘连性肩关节囊炎的临床治疗
原则是针对粘连性肩关节囊炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。粘连性肩关节囊炎的治疗应以保守治疗为主。
①早期：即疼痛期，病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛，预防关节功能障碍为目的，缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息;或用封闭疗法，在局部压痛最为明显处，注射强的松龙;或用电疗法、温热敷、冷敷等物理治疗方法解除疼痛。
必要时可内服消炎镇痛类药物，外涂解痉镇痛酊剂等外用药物。在急性期，一般不宜过早采用推拿、按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。一般可自我采取一些主动运动练习，保持肩关节活动度，在急性期限过后方可推拿、按摩，以达到改善血液循环，促进局部炎症消退的目的;
②冻结期：关节功能障碍是其主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗、西式手法推拿、按摩、医疗体育等多种措施，以达到解除粘连，扩大肩关节运动范围，恢复正常关节活动功能的目的。
针对功能障碍的症状，严重的肩周炎病人必要时可采用麻醉下大推拿的方法，撕开粘连。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练，主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环;
③恢复期：以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的;病例分享
一般情况：
1.姓名：XXX2.性别：男3.年龄：59
4.职业：个体
5.既往史：既往体健，否认高血压病史，否认“糖尿病”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。无吸烟、酗酒史。
6.病情摘要：
患者因“左侧肢体乏力4月余，左侧肩关节疼痛2天”于-01-08收住入院。4个月前在家中突发肢体乏力并跌倒，伴有言语不清，无恶心呕吐，无抽搐，无大小便失禁，家医院急诊，-09-09头颅CT提示双侧基底节区、右侧颞顶叶多发梗塞灶，其中右侧颞叶、左侧基底节区病变趋于软化，头颅CTA提示右侧大脑中动脉M1段以远闭塞。予行溶栓、取栓手术。-09-10头颅CT提示右侧额顶叶多发出血。患者保守治疗后病情逐渐稳定，后规律行康复治疗。年12月患者出院后居家1月余，现左肩活动疼痛受限，遗留左侧肢体乏力，可自行缓慢行走，呈画圈步态。
-01-09查体：神清，定向力、判断力、计算力、记忆力、听理解尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双眼球各方向活动可，未见眼震。左侧鼻唇沟稍变浅，伸舌尚居中，咽反射减弱。肌张力：改良Ashworth分级：左侧上肢肌张力1级，左侧下肢肌张力2级，右侧肢体肌张力正常。肌力：左侧上肢肌力1级，左侧下肢近端肌力4级，远端肌力3级。右侧肢体肌力正常。左侧肩关节疼痛，无明显肿胀。左侧腱反射活跃，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。患者目前诊断：1.大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死（左侧偏瘫）2.大脑半球的脑内出血3.肩手综合征（左侧）4.左前半分支传导阻滞5.前列腺增生，予完善相关检查，予营养神经、改善认知等对症支持治疗，并予偏瘫肢体功能训练、左侧关节松动训练、功率车训练、神经肌肉电刺激治疗、电超联合、中药封包治疗等康复治疗。
-01-13左侧肩关节正侧位DE：左肩关节骨质未见异常；左侧肩关节彩超：粘连性关节囊炎；肩峰下三角肌下滑膜增生。
康复初期评定
患者诉夜间入睡前，左肩需屈曲内旋、左肘屈曲、左前臂旋前置于腹前方能安眠，若左上肢置于体侧，则疼痛难以入睡。康复治疗短期目标：缓解左肩疼痛，改善左肩关节活动度，增强左肩周肌群肌力。本次评定从关节活动度、肌力、疼痛程度三方面进行。
左肩关节活动度评定
正常值（°）
左侧
主动活动度AROM
被动活动度PROM
肩
屈曲
——
10
16
伸展
——50
8
12
外展
——
15
30
内旋
——90
13
26
外旋
——90
5
12
左肩周肌群MMT徒手肌力分级评定
屈曲肌群
1+
伸展肌群
1+
外展肌群
1+
内旋肌群
1+
外旋肌群
1+
VAS疼痛评分
患者得分：5分
0分无痛
2分轻度疼痛能忍受能正常生活睡眠
4分中度疼痛适当影响睡眠，需止痛药
6分重度疼痛影响睡眠，需要用麻醉止痛药
8分剧烈疼痛影响睡眠较重，伴有其他症状
10分无法忍受严重影响睡眠，伴有其他症状，或被动体位
康复治疗（运动疗法）
（-01-14—-01-22）
1.手法放松患者左肩周紧张的肌群：触诊可知患者左侧胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱肌内侧紧张酸痛，予?法、拿法、弹拨法等手法放松，直至触诊肌群弹性恢复。
2.关节松动术：在病人左肩关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。考虑到患者左肩有接近1个月的废用，更高级别的关节松动术可能引起左肩关节半脱位，使用关节松动术Ⅰ级较为安全。此松动以缓解疼痛为主要目的，在无痛范围内使用滑动、分离、牵拉等松解关节囊。左肩胛骨采用关节松动术Ⅱ级做内收、外扩、上提、下沉等方向松解。
3.主动—辅助运动（无痛范围内）
（1）肩屈曲（10次/组，共3组，每组间歇30S）
（2）肩伸展扩胸（10次/组，共3组，每组间歇30S）
（3）肩外展（10次/组，共3组，每组间歇30S）
（4）肩后缩（10次/组，共3组，每组间歇30S）
（5）肩外旋（10次/组，共3组，每组间歇30S）
康复末期评定（-01-22出院）
左肩关节活动度评定
正常值（°）
左侧
主动活动度AROM
被动活动度PROM
肩
屈曲
——
30
70
伸展
——50
16
34
外展
——
45
80
内旋
——90
26
53
外旋
——90
15
32
左肩周肌群MMT徒手肌力分级评定
屈曲肌群
2-
伸展肌群
2-
外展肌群
2-
内旋肌群
2
外旋肌群
2
VAS疼痛评分
患者得分：2分
0分无痛
2分轻度疼痛能忍受能正常生活睡眠
4分中度疼痛适当影响睡眠，需止痛药
6分重度疼痛影响睡眠，需要用麻醉止痛药
8分剧烈疼痛影响睡眠较重，伴有其他症状
10分无法忍受严重影响睡眠，伴有其他症状，或被动体位
治疗前治疗后
患者表示现夜间入睡左上肢可置于体侧，不影响睡眠。嘱其出院后继续居家功能锻炼。
总结
脑卒中急性期患者常见肩周肌群肌力和肌张力低，肩关节稳定性差，早期通过良肢位摆放，肩周肌群功能性电刺激，适度佩戴肩托，适当的肩关节被动活动或主动-辅助运动，均可预防粘连性肩关节囊炎。脑卒中恢复期常有肩周肌群废用性萎缩，肩关节活动度减少，粘连性肩关节囊炎随之而来，需进行更进一步的康复治疗。
END
图文
萧永丰（医院，医院）
审核
陈卓铭欧阳辉
监制
卢建亮
