有一种疾病，初诊的误诊率接近%误诊，每年都会有几个这样的病例因为前面治疗效果不好到我手上，而我均给予了正确的诊断。今天，我就教你如何一次就将这个病明确诊断。
我是沈凌，一个喜欢和你讨论临床思维的医生，一个愿意和你交流、分享和共同进步的临床医生。
上周四，门诊来了一个25岁的女性患者，她因为“咽痛三四天”就诊，四天前她无诱因下出现咽痛，吞咽时更明显，医院就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予了头孢菌素治疗，效果不理想，症状持续。
到这里，我首先有一点好奇，就是患者没有发热，我一再询问后确定没有发热，那么急性扁桃体炎的诊断就在我脑海里打上一个大大的问号。
接下来，我进行查体，先是看患者的扁桃体，不看不知道，一看下一跳，患者的双侧扁桃体II度肿大，表面大量渗出物。绝大多数医生第一眼都会判定是急性化脓性扁桃体炎。但我看完第一眼后，立即就否定了这个判断。
接下来我看了血常规，如下：
血白细胞总数仍在正常范围，C反应蛋白正常，更加诡异的是分类中淋巴细胞比例明显增高。这怎么可能是扁桃体炎呢？要知道我们所说的扁桃体炎通常是化脓性链球菌感染，细菌感染绝大多数情况下中性粒细胞增高明显以及C反应蛋白增高。
因此这个时候，我大体知道是什么病了，现在先卖个关子，我想问一下大家，这个时候你会怎么做？
让患者再抽个血常规？
换种抗菌素再用几天？
再仔细查体，要怎么查呢？
我的选择是仔细查体，进一步检查了患者的颈部和颌下淋巴结，结果发现双侧颈部均有淋巴结肿大，但质地韧，无压痛；同时也触压了甲状腺，确定没有压痛。
我让患者抽血常规，但是特别注明了血液镜检；以及急诊生化和心肌酶谱。
一个小时后，血液化验回来，结果如下：
血常规中仍然是淋巴细胞增高为主，血C反应蛋白仍然是在正常范围内，血液镜检中异型淋巴细胞2%。
诊断明确--传染性单核细胞增多症。
这个病虽然不多见，但基本上每年都能遇到，而且我相信医院，医院，所有坐门诊的内科医生都会在从医生涯中遇到过这种病。但是这个病的误诊率却又非常高，可以说从我的经验来看，接近%。因为我接诊过的传单患者没有一个是初诊病人，都是第二次或者第三次就诊时被我诊断出来的。
但是这个病其实并不难诊断，只要你掌握它的临床特点，进行针对性的常规检验，就能做出正确的诊断。
今天，我不谈传染性单核细胞增多症的发病机制，我想和大家谈谈临床思维上如何来判断传单。
由于传单的一个最常见症状是咽痛和发热，体征中扁桃体肿大与表面渗出物也与扁桃体炎非常类似，因此容易当成急性化脓性扁桃体炎，从而导致抗菌素的误用，毕竟这个病是EB病*感染所致，抗菌素并没有用。
最近我看了《JAMA》上的一篇文章
题目是《这个患者是传染性单核细胞增多症吗？》，告诉我们如何准确地诊断出传单。文章里面查找文献的过程我就忽略了，重点是谈谈结果。
先看看我们能否从症状上找到线索：
非常可异，传单的症状并没有特异性，常见的症状头痛、纳差、乏力、咽痛、恶心呕吐和肌痛，和扁桃体炎或者上呼吸道感染类似，不能用于鉴别。
那么再看看体征上有没有线索：
上腭淤点（palatinepetechiae)的阳性似然比最高,达到5.3,主要是因为它的特异性很高，达到0.95,但这个征象出现的机率并不大，只有25%-27%的患者会出现。淋巴结肿大（lymphoadenopathy)是一个比较常见的体征，颈后淋巴结肿大阳性似然比可以达到3.1,而且有2/3病人会出现，另外还有腋窝、腹股沟、颈前多处淋巴结肿大，也有助于诊断。
另外，肝脾肿大的阳性似然比也较高（肝肿大1.4～2.9；脾肿大1.9~6.6)。扁桃体和咽部大量渗出物的价值也不小（分别是2.1和1.9）。
接下来再看看实验室检查对于诊断的帮助：
如果血液中淋巴细胞增多（4×10^9/L)，在大于18岁的患者中阳性似然比达到26,小于18岁的患者也能达到5.6;而在白细胞中淋巴细胞比例增高，数值越高，阳性似然比就越高，例如大于50%阳性似然比可以到8.5。
当然，最有意义的还是在血液涂片中发现异型淋巴细胞：
异型淋巴细胞的比例超过10%，那么阳性率就可以到11，如果大于50%阳性似然比可以到50%.
不过大家要注意，阳性似然比越高通常敏感性越低，换个角度说是发生率越低，因此我们通常不是仅靠一个化验来确诊。例如这位患者的异淋比例只有2%，那么会是传单吗？
现在，我们把这位患者有意义的临床表现、体征和实验室检查罗列一下：
双侧扁桃体有大量渗出物--阳性似然比2.1;
颈后淋巴结肿大--阳性似然比3.1;
淋巴细胞总数4×10^9/L--阳性似然比26
根据我们之前的文章《似然比，临床医生提高诊断能力的好帮手》和《如何判断患者有肺栓塞？》说过的用似然比来帮助我们诊断的方法，来计算一下这位患者最后患传单的概率。
首先，将这三个阳性似然比相乘，结果是.26。如果一开始你假设传单的概率是10%（毕竟是个少见病），根据一系列换算（省略，具体可参考前面的文章），最后发现概率增加到了95%。
好了，今天的内容就到这里了，希望你再遇到这样的病人，就不要误诊了！让一个接近%误诊率的疾病在你手里成为诊断准确性接近%，你是不是也会有成就感呢？
我是沈凌，一个希望和你一起学习、一起进步的医生。
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