经典病例，等你来看！发热是临床常见的症状之一，引起发热的疾病很多，也是医师常见的诊疗难点。近期，《新英格兰医学杂志》报道了一例以“发热、盗汗”为主要特点的病例，医院就诊时已经反复发热3周，同时伴有明显盗汗，甚至到了“每晚需要频繁更换湿透的床单”的程度，这背后的病因到底是什么呢？如果你是接诊医师，要如何处理呢？让我们一起来看看吧~
病例简介
男性，57岁，呼吸科治疗师，因“畏寒、发热3周”入院。患者3周前逐渐出现畏寒、间断发热，Tmax39.8℃，伴夜间盗汗，每晚需要频繁更换床单，伴精神萎靡，乏力，厌食和头部钝痛，无皮疹、挫伤、腹痛、腹泻、恶心、呕吐或排尿困难等。自发病以来体重无明显减轻。?既往史
高血压
2型糖尿病
阻塞性睡眠呼吸暂停（每晚CPAP治疗中）
高脂血症
甲状腺功能减退症
短暂性脑缺血发作（表现为7年前右手一过性麻痹）
胃食管反流病
?目前用药
氨氯地平5mgqd+缬沙坦mgqd
螺内酯25mgqd+氢氯噻嗪25mgqd
阿司匹林mgqd
阿托伐他汀20mgqd
依帕列净10mgqd
法莫替丁20mgbid
左旋甲状腺素μgqd
二甲双胍0mgbid
?个人史
20包年吸烟史，已戒烟15年；社交性饮酒。
否认旅行史及疫区接触史；否认*品接触史及不洁性生活史。
无药物过敏史。
?家族史父亲患甲状腺癌（分型未知）、高血压和冠心病；母亲患高血压、黑色素瘤和糖尿病；兄弟患高血压和冠心病。问题一、病史采集结束后，下一步查体应重点做哪方面？?思路：对于发热的患者，查体重点应包括：①有无皮疹；②全身浅表淋巴结有无肿大；③呼吸道：包括咽部、扁桃体及肺部体征；④心脏：包括心率、心律、杂音等；⑤腹部：肝脾区有无叩痛、有无肿大，Murphy征有无阳性等。?体格检查体温37.7℃，血压（BP）93/55mmHg，脉搏（P）次/分，呼吸频率（R）24次/分，动脉血氧饱和度（SaO2）95%（3L/min鼻导管）。患者大量出汗，呼吸急促，体型肥胖。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。咽部无红斑，无口腔病变及扁桃体渗出物。全身皮肤温暖干燥，无皮疹。颈部、下颌、颏下、锁骨上未触及淋巴结肿大。双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，心动过速，心音正常。腹软，无触痛，肠鸣音正常，未触及肝脾肿大。颈软，活动范围正常。时间、空间、人物定向力正常，运动及感觉系统粗测正常。问题二、为明确诊断应进一步做哪些检查？?辅助检查血常规：白细胞计数（WBC）14.6×/L，中性粒细胞（N）44%，淋巴细胞（Le）21%，嗜酸性粒细胞（E）1%，异常淋巴细胞7%，血红蛋白（HGB）g/L，血小板计数（PLT）×/L。血涂片：可见异常淋巴细胞，未见原始细胞。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）70U/L，谷草转氨酶（AST）83U/L，碱性磷酸酶（ALP）U/L，白蛋白（ALB）29g/L，结核（TB)0.7mg/dL。肾功能：肌酐91.1μmol/L，尿素氮19mg/dl。电解质：钠离子mmol/L,氯离子95mmol/L，钾离子3.2mmol/L。乳酸：3mmol/L，血糖：8.9mmol/L。胸片：双肺胸腔积液（图1）。图1，A正位胸片；B侧位胸片（箭头提示肋膈角变钝）胸部CT提示轻度脾大，暂无肺栓塞及局部肺实变证据。送检血、尿培养。问题三、该患者实验室检查的特点？?非典型淋巴细胞增多症非典型淋巴细胞，即有丰富嗜碱性细胞质及较大的不规则细胞核的大淋巴细胞（图2）。进一步区分良性淋巴细胞增多与恶性淋巴细胞增多，需要流式细胞技术和基因重排检查。非典型淋巴细胞增多的常见原因是各种病*感染，还可见于超敏反应和脾切除等（图3）。图2正常淋巴细胞和异型淋巴细胞的Giemsa染色图3非典型淋巴细胞增多症的病因临床初步不除外“败血症”，予广谱抗生素治疗：头孢吡肟2gq8h+万古霉素1.5gq12h。?后续检查乙肝病*表面抗原、表面抗体、核心抗体均（-），丙肝抗体（-），HIV抗体（-）T-SPOT.TB（-）。抗CMV-IgM/抗CMV-IgG均（+），CMV-DNAPCR：IU/ml，EBV-DNAPCR（-），HCV-DNAPCR（-）。血尿48小时培养结果阴性。最终诊断急性巨细胞病*（CMV）感染。问题四：下一步如何治疗？A继续使用广谱抗生素，并加用更昔洛韦。B停用广谱抗生素，改为乐特莫韦。C停用广谱抗生素，开始40mgqd强的松治疗。D停用广谱抗生素，仅对症支持治疗。A错误。继续使用广谱抗生素，并加用更昔洛韦。抗生素治疗的第5天，患者出现水样泻，白细胞计数升高至30×/L。酶免疫测定（EIA）筛查谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原和*素A、B阳性，提示艰难梭菌感染。点评：该患者无细菌感染证据，临床表现可以由CMV感染充分解释。如果继续使用抗生素经验性抗菌治疗，可引起正常肠道菌群改变，导致抗生素相关肠炎。易诱发艰难梭菌感染的抗生素包括克林霉素、氟喹诺酮类及青霉素类。加用更昔洛韦也不恰当。更昔洛韦有很多潜在的*副作用，包括骨髓抑制，生育系统损害，致畸和肾*性。因此，通常用于免疫抑制人群CMV治疗（HIV感染，实体器官或骨髓移植后），或组织侵袭性CMV感染如CMV肝炎或CMV肺炎。该患者免疫功能正常，白细胞计数不低，没有使用免疫抑制药物。由于患者非免疫抑制状态，且没有严重感染或侵袭性感染，不建议加用更昔洛韦治疗。B错误。停用广谱抗生素，改为乐特莫韦治疗2周。患者有间歇性发热及夜间盗汗，持续数周后自行完全缓解。点评：尽管停用广谱抗生素是正确的，但加用乐特莫韦不合适。尽管乐特莫韦较更昔洛韦副作用少，但仅用于预防骨髓移植后CMV感染复发，且价格昂贵。C错误。停用广谱抗生素，予40mgqd强的松治疗7天。患者仍有间断发热及夜间盗汗，持续数周后恢复完全正常。点评：一些资料建议激素结合抗病*治疗可以短期内缓解患者的咽喉疼痛，尤其对于合并扁桃体肿大的患者。糖皮质激素也可用于单核细胞增多症合并严重肺并发症的患者。但糖皮质激素并不能缓解其他症状或缩短病程，并且将患者置于感染、加重高血压或糖尿病、病理性骨折的风险中。该患者不需要高流量吸氧，除了呼吸急促外没有合并其他呼吸并发症，没有扁桃体肿大，因此不需要糖皮质激素治疗。D正确。停用广谱抗生素，仅对症支持治疗。间断静脉输液补充液体损耗。患者仍有间歇发热及夜间盗汗，持续数周后自行完全缓解。点评：免疫正常人群或无器官受损的CMV感染，因为具有包括骨髓抑制的严重副作用，抗病*治疗通常不推荐，主要治疗为对症支持治疗。该患者免疫力正常，没有感染人类缺陷病*，无移植或者癌症病史，白细胞计数不低，没有使用免疫抑制剂。因此，对症支持治疗是最恰当的治疗方法。?急性巨细胞病*感染1、流行病学在世界范围内，有既往CMV感染证据的人群所占的比例各不相同，成年人群中的血清阳性率为40%-%。血清阳性率通常与国家的社会经济发展水平呈反比，而整个非洲及亚洲的发展中国家阳性率最高。CMV血清阳性率随着年龄增加，6-11岁年龄段人群的血清阳性率为36%，＞80岁年龄段人群为91%。CMV通过受感染的体液直接接触传播，研究者们已从多个部位培养出了CMV，包括尿液、血液、咽喉、宫颈、精液、粪便、眼泪和母乳。传播途径包括性接触、围生期暴露、血液或组织暴露和职业暴露（比如日托中心）。CMV可在急性（或原发性）感染消退后形成潜伏性感染，以后发生的感染可由于潜伏的CMV发生再激活（常见于免疫抑制人群，包括移植受体、HIV感染后，服用糖皮质激素者）或者新的外源性病*株再感染。2、临床表现在免疫功能正常的宿主中，急性CMV感染通常无症状或仅引起非特异性症状。原发性CMV感染相关的最常见综合征为CMV单核细胞增多症，主要表现为发热和全身性症状。而在EB病*（EBV）感染相关性单核细胞增多症患者中，颈部淋巴结肿大和扁桃体炎更常见。与CMV感染相比，脾肿大更常见于EBV感染者。实验室检查可表现为淋巴细胞增多（包括异型淋巴细胞增多）及转氨酶水平升高。CMV肝炎通常表现为潜在的、轻中度的转氨酶升高，在少见情况下，患者表现为右上腹疼痛。免疫功能受损的患者中，CMV感染可引起一系列广泛的临床表现，包括病*性综合征、视网膜炎、肺炎、脑炎、肝炎、食管炎和结肠炎。这些并发症可导致严重病症和死亡。3、诊断诊断CMV感染方法包括血清学、聚合酶链反应（PCR）、病*培养和组织病理学。血清学检查对于初发CMV感染，包括检测出CMVIgM抗体或CMVIgG抗体滴度增加至4倍或以上。因此如果没有既往的基线检查，其可能提供误导性信息（在一些病例中其代表既往感染而不是当前感染）。可定量检测CMVDNA的实时PCR广泛用于CMV疾病的诊断和监测，具有快速、敏感的特点。4、治疗免疫正常人群的急性CMV感染通常是自限性的，数日至数周可完全康复，对症治疗为主，通常不需要抗病*治疗。对于免疫功能不全的人群，急性CMV感染需要抗病*治疗，治疗包括更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸等、西多福韦等。乐特莫韦不用于初始CMV感染，通常用于骨髓移植患者预防CMV。5、患者转归在初始治疗后的几个小时，患者可以不需要吸氧。广谱抗生素在CMV感染的血清学结果出来后停用。患者维持静脉补液补充因反复发热造成的液体流失，后发热频率逐渐减低，治疗4天后出院。出院后发热和盗汗持续2周后完全缓解，白蛋白和AST水平恢复正常，仅ALT轻度升高。
病历总结
1、在免疫功能正常的成人中，绝大多数初次CMV感染的免疫正常人群没有症状。症状性CMV感染最常见的表现为一种类似传染性单核细胞增多症的综合征，常表现为显著且通常持久的发热、出汗和疲乏。常见绝对淋巴细胞增多和异型淋巴细胞，伴转氨酶升高和脾大。2、和EBV感染不同，CMV感染的患者通常没有颈部淋巴结肿大或渗出性咽扁桃体炎，但是通常表现为持续发热（超过3周）。3、传染性单核细胞增多症最常见的病因为EB病*（Epstein-Barrvirus，EBV），检出嗜异性抗体即可做出诊断。如果具有典型传染性单核细胞增多症的症状和体征的患者为嗜异性抗体阴性，则病因最可能为CMV感染，应进行其他诊断性试验。4、免疫正常患者的急性CMV感染通常治疗为支持治疗，抗病*治疗（比如更昔洛韦、缬更昔洛韦）通常仅用于免疫抑制患者或合并严重的器官感染。病例来源：
