张福燕教授ldquo四两拨千斤rd [复制链接]

葡萄膜炎因为其结构特殊性，病因和病理机制复杂，漏诊率高，致盲率高。近年来，随着血清学和泪液检测手段的发展，葡萄膜炎的诊断水平大幅度提高。葡萄膜炎免疫反应基础研究的突破关键介质靶点的发现，阿达木单抗新靶点生物制剂的出现，为葡萄膜炎的治疗带来了突破性的进展。医院张福燕教授为我们分享了关于阿达木单抗在难治性葡萄膜炎中的应用及相关病例，为我们展示其“四两拨千斤”的神奇疗效。

45岁男性患者，因右眼视物不清2年就诊。曾于外院行大量激素、环孢素治疗，效果不理想，自行停药。经免疫风湿科会诊后完善相关全身检查，全身感染相关检查未见阳性结果，T-spot阳性。眼部检查：右眼视力仅为指数，角膜可见细小色素KP，前房闪辉（+），瞳孔后黏连，晶状体混浊，眼底窥视不清。UBM显示右眼睫状体头部多个象限水肿。FFA显示右眼视网膜水肿、渗出，视盘染色，左眼视盘染色。OCT显示右眼视网膜局限性浆液性脱离，左眼*斑水肿。诊断为双眼非感染性全葡萄膜炎，给予阿达木单抗联合环孢素全身治疗，局部给予抗炎、散瞳治疗，预防性使用抗结核药物。2周治疗后，患者视力明显提高，炎症明显减轻，玻璃体混浊减轻。OCT显示右眼浆液性脱离减轻，左眼*斑水肿减轻。

张福燕教授为我们总结了该病例特点：

1.病程长，大量糖皮质激素及免疫抑制剂使用效果不好；

2.眼部炎症重，右眼瞳孔粘连，睫状体水肿，并发性白内障*斑水肿重，视力差；

左眼已有“中浆”（考虑激素导致）改变难治性葡萄膜炎

3.全身感染、肿瘤相关检查（-），肺部T-spot（+）。阿达木单抗治疗展示了“四两拨干斤”的疗效。

13岁男性，因左眼红半个月就诊。患儿既往有葡萄膜炎反复发作史。视力：右眼1.0，左眼0.8。双眼眼前段炎症改变，玻璃体色素混浊，眼底视盘边界不清。全身感染相关排除及胸部CT阴性，HLA-B27阳性，骶髂关节MR增强，双侧骶髂关节病变。甲功偏低，血钙偏低，B超显示甲状腺多发囊样结构。诊断：双眼全葡萄膜炎，强制性脊柱炎。给予阿达木单抗皮下40毫克，眼部给予球后注射地塞米松，风湿科会诊后给予口服强的松并逐渐减量。经治疗，患儿眼前段炎症明显好转，玻璃体色素减轻，但视盘水肿不消退。经会诊后给予短期强的松冲击治疗，并给予营养神经治疗。该病例特点：男性少年，合并强直性脊柱炎的葡萄膜炎，多次复发，局部激素散瞳治疗效果不好，此次发作视神经受累。使用阿达木单抗单抗后前葡萄膜炎减轻明显，但左眼视神经水肿改善缓慢（共8针）。张福燕教授提出问题：该患者全身激素是否用量不够，是否需要加用免疫抑制剂?该类患者阿达木单抗使用总时间应该多长？

52岁中老年男性，因左眼红痛伴视物下降1年就诊。既往曾诊断为双眼葡萄膜炎，给予全身及局部激素治疗后右眼好转，左眼迁延不愈，自行停用激素。患者全身检查排除感染和肿瘤，T-spot阴性，胸部CT显示左肺上叶、右肺中下叶纤维化灶，右侧胸膜局限性的增厚。左眼眼前段炎症重，玻璃体严重色素性混浊，眼底窥视不清。诊断为双眼非感染性全葡萄膜炎，给予阿达木单抗皮下注射治疗。治疗2周后患者眼部炎症明显减轻，视力提高。

该病例特点：

1.中年男性，双眼全葡萄膜炎多次复发，全身激素已有副作用，局部激素疗效不佳。

2.左眼前部炎症重，视力差，双眼底已波及。

3.未查见活动性全身感染、肿瘤及免疫相关疾病；肺部局灶性纤维化灶及胸膜增厚。

经阿达木单抗单抗2针后葡萄膜炎减轻迅速，展现出良好的效果。

最后，张福燕教授总结，糖皮质激素一直是治疗非感染性葡萄膜炎的主要手段，但长期高剂量的使用激素可以导致眼部和全身的这些并发症。而免疫制剂的全身副作用如肝肾损害，胃肠道损害也不容小觑。多项研究证明阿达木单抗治疗非感染性葡萄膜炎的作用。阿达木单抗作为TNF-α抑制剂，可以改善非感染性葡萄膜炎视力、降低*斑水肿、减少疾病复发。对于4类葡萄膜炎患者应及时加用修美乐升级治疗：症状严重的葡萄膜炎、传统药物禁忌或无法耐受、激素疗效不佳和激素依赖的患者。