作者
孙周元
单位
医院医学检验部
前言
红细胞体积分布宽度（RDW）是常规检测中用于衡量外周血中红细胞大小变异性的一项指标。在日常工作中，无论是在检验工作者审核报告，还是临床诊疗时往往容易被忽视。但具体到单个患者的连续检测中，也许会发挥巨大的作用。
案例经过
近日在审核血常规报告时，一名ICU患者的结果引起我的注意：该患者血小板数进行性减少，这对于ICU的患者来说，较为常见。引起我警觉的是RDW参数也发生了显著改变，如下图。
患者临床信息：男,40岁。1月前曾在外院行开腹空肠部分切除+空肠回肠吻合术，术后反复出现恶心呕吐，遂来我院寻求进一步治疗，收入我院肝胆胰脾外科（2月20日），初步诊断为不全性肠梗阻。
25日发生电解质紊乱，并出现意识障碍和休克症状转入ICU继续治疗至今（3月3日），现诊断：1、脓*症感染性休克低蛋白血症；2、昏迷原因待查；3、肺部感染呼吸衰竭；4、肠术后不全性肠梗阻；5、电解质代谢紊乱。
案例分析
患者血小板数进行性减少，考虑消耗和器官功能障碍。但RDW-CV在短短24小时内发生显著变化是什么原因呢？病历显示患者在2月27号晚输注红细胞，但该患者之前也有输血，且输入的红细胞大小都是正常范围的，不会引起分布宽度增加。再看PLT直方图。
有明显的拖尾现象，是红细胞碎片吗？结合当天凝血四项结果，PT\APTT\TT进一步延长，FIB较前次明显减少，如下图。患者凝血因子进一步被消耗，结合血常规结果，我们考虑有微血栓形成的可能。
立即与临床医生联系，沟通后建议复查血常规，加查DIC全套、血栓四项、肝功能、乳酸脱氢酶等。结果如下
血涂片在显微镜也发现少量裂片红细胞（约1%）
患者胆红素正常，乳酸脱氢酶轻度增高，D-二聚体、FDP均超过上限，凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）与纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合体（PIC）也有升高，但TAT升高更显著，患者处于凝血优势的状态，综合血常规结果考虑微血栓形成可能（DIC？TMA？）。建议临床加强对血栓形成的监测。
总结
红细胞体积分布宽度(RDW)是血常规检测中用于衡量外周血中红细胞大小变异性的一项指标，相比于血涂片而言，RDW能更加直观和精确地反映外周血中红细胞体积大小的离散程度[1-2]，RDW越大，红细胞体积差别越大。
本例考虑因微血管血栓形成，红细胞受到机械挤压发生破裂，导致红细胞碎片产生从而使RDW增大。
凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）水平代表凝血酶的产生量，是凝血活化的重要标志[3]。纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合体（PIC）是纤溶酶生成的重要标志物[4]。
血栓调节蛋白（TM）可反映血管内皮损伤状态，可用于血栓形成后预后判断[5]。组织纤溶酶原激活剂/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（t-PAI·C）判断血管内皮系统修复程度，纤溶系统进展程度，协助血栓预警[6]。
这4项指标在血栓形成中的作用如下图，在该案例中患者TAT增加更为显著故判断患者可能处于凝血优势的状态。
微血管血栓形成是ICU患者死亡的主要原因之一[7]。但ICU患者病程较长，由于经济费用问题。往往无法频繁监测微血管血栓的形成。
血常规作为一个经济且实用的检查，往往作为ICU患者日常监测项目。在审核异常血常规报告时，检验人员能获得更多与标本相关的信息。
如在本案例中，临床往往忽视的RDW突然的增高，临床看不见的仪器血小板直方图异常和进一步对血涂片的镜检成为发现患者病情变化的主要原因。
同时检验人员也应了解基本的临床知识，遇到无法解释的结果，积极与临床沟通，建议临床做进一步检查，这样才能最大限度帮助临床诊断和做出治疗决策。
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9-94
[4]王猛,于丹*,刘匀,等.凝血与纤溶标志物联合检测对早期诊断重症感染引发弥散性血管内凝血的价值.贵州医科大学学报,,45(7)
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[6]季洪良,闫本纯,,等.血栓与止血分子标志物检测在血栓性疾病中的研究进展[J].国际检验医学杂志,,38():-
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