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第一部分：妊娠期甲功指标范围（01-04）
指南问答l妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围l妊娠和产后甲状腺疾病*
第二部分：妊娠期甲减（05-14）
指南问答l妊娠期临床甲状腺功能减退（甲减）l妊娠和产后甲状腺疾病*
第三部分：妊娠期亚临床甲减（15-21）
指南问答l妊娠期亚临床甲状腺功能减退l妊娠和产后甲状腺疾病*
第四部分：妊娠期单纯低甲状腺素血症（22-25）
指南问答l妊娠期单纯低甲状腺素血症l妊娠和产后甲状腺疾病*
第五部分：
指南问答l妊娠期甲状腺自身抗体阳性l妊娠和产后甲状腺疾病*
第七部分：妊娠甲状腺*症（41-52）
指南问答l妊娠期甲状腺*症l妊娠和产后甲状腺疾病*
第十部分：先天性甲减（67-69）
指南问答l先天性甲状腺功能减退的筛查、诊断和治疗l妊娠和产后甲状腺疾病*
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
（第二版）
《中华内分泌代谢杂志》年第35卷第8期
《中华围产医学杂志》年第22卷第8期
第六部分
产后甲状腺炎PPT
问题34：如何诊断PPT和确定病因？
PPT是指妊娠前甲状腺功能正常的妇女在产后1年内出现的甲状腺功能异常。典型病例临床经历3期，即甲状腺*症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺*症期或者甲减期。PPT甲状腺*症期需要与产后发生的Graves病甲状腺功能亢进症（简称甲亢）鉴别。PPT的甲状腺*症通常发生在产后2~6个月，是由于甲状腺组织被破坏，甲状腺激素漏出所致，可自行缓解。而Graves病甲状腺*症是由于甲状腺自身功能亢进所致。Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征及促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性。PPT的甲减期出现在产后3~12个月，其中10%~20%的患者转归为永久性甲减。
PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型。TPOAb和/或TgAb滴度越高，患PPT的风险越大。PPT反映了因妊娠而相对抑制的母体免疫系统在产后出现的反跳现象。
推荐6-1：PPT在产后1年内发病。典型病例临床经历3期，即甲状腺*症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺*症期或者甲减期。妊娠早期TPOAb阳性妇女，发生PPT风险增加（推荐级别A）。
问题35：PPT的患病率如何？
PPT的患病率为8.1%（1.1%~16.7%）[79]。患有其他免疫性疾病的妇女患PPT的风险增加：1型糖尿病患者为普通人群的3~4倍，慢性病*性肝炎患者发生风险增加25%，系统性红斑狼疮患者发生风险增加14%，44%PPT患者有Graves病病史[80]。70%PPT患者于第2次分娩后再患PPT。正在用LT4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦妊娠，会增加患PPT的风险[81]。也有流产后患PPT的病例报道。过量碘摄入可能是PPT发生的危险因素[82]。
问题36：产后如何鉴别Graves病和PPT？
PPT和Graves病临床过程不同，治疗措施迥异。如果临床表现为甲状腺肿伴血管杂音或Graves眼病、胫前黏液性水肿，血清TRAb阳性，倾向于诊断Graves病。PPT患者通常TRAb阴性，但有时亦可见到产后Graves病和PPT并存的病例。T4与T3比值升高提示PPT。发病时间可能有助于鉴别诊断。产后前3个月罹患甲状腺*症者，考虑PPT所致；而产后6.5个月后才发展为甲状腺*症的患者，更可能是Graves病。
Graves病患者放射性碘摄取率升高或正常，而PPT患者的甲状腺*症期放射性碘摄取率降低。但哺乳期患者很少用具有放射性的检测手段来协助诊断。因为碘（I）和锝（99mTc）的半衰期较短，所以I和99mTc扫描可用于哺乳期妇女，但需要在同位素扫描之后的数天中断哺乳，并将母乳吸出丢弃[83]。I禁用于哺乳期妇女。
问题37：PPT与产后抑郁症相关吗？
很多研究评估了PPT与产后抑郁症的关系，结论不一。有2项研究显示，在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁明显相关[84-85]。另一项研究则报告两者无相关性[86]。一项前瞻性临床试验采用LT4与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症，结果显示差异无统计学意义[87]。
推荐6-2：所有抑郁症患者，包括产后抑郁症患者，均应筛查是否存在甲状腺功能异常（推荐级别B）。
问题38：PPT的甲状腺*症期如何治疗？
PPT甲状腺*症期的症状往往比较温和，在甲状腺*症期选择治疗方案时，需谨记这只是甲状腺暂时的改变。因为PPT是一种破坏性甲状腺炎，甲状腺激素的合成并未增加，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）[丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）]治疗[88]。对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量。
问题39：PPT的甲减期如何治疗？
PPT甲减期症状尽管轻微也可以给予LT4治疗。每4~8周随访1次，直至甲状腺功能恢复正常。在持续治疗6~12个月后，可以尝试逐渐减小剂量，以判断是暂时性还是持久性的甲减。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女暂缓减小LT4的治疗剂量。
推荐6-3：PPT甲状腺*症期不给予ATD治疗。β受体阻滞剂可以减轻症状，尽量使用最小剂量，尽量缩短疗程（推荐级别B）。推荐6-4：甲状腺*症期之后，每2个月复查1次血清TSH，以及时发现甲减（推荐级别B）。推荐6-5：甲减期给予LT4治疗，每4~8周复查1次血清TSH，直至甲状腺功能恢复正常（推荐级别A）。推荐6-6：甲减期持续治疗6~12个月后，LT4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT4的剂量（推荐级别C）。
问题40：如何评估PPT的预后？
产后1年仍有10%~30%的妇女发展为永久性甲减[88-90]。一项研究发现，产后1年高达54%的妇女仍处于甲减状态[91]。发生永久性甲减的危险因素包括甲减程度、TPOAb滴度、多产、甲状腺超声显示混合回声、产妇年龄及自然流产史等。所以PPT患者应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。一项单中心的研究对甲状腺功能正常但TPOAb阳性的妊娠妇女补硒（硒蛋氨酸，每天补硒μg）可减少PPT和永久性甲减的发生率[74]。但是该研究还没有得到其他研究的验证。此外，硒的长期应用会增加罹患2型糖尿病的风险[92]。
推荐6-7：20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后每年检测血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（推荐级别B）。
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