引用本文：吴国洋，林福生．经口腔镜甲状腺手术的发展现状与思考[J]．中华外科杂志，，54（11）：-．
经口腔镜甲状腺手术的发展现状与思考
吴国洋 林福生
目前腔镜甲状腺手术入路包括胸骨上入路、锁骨下入路、腋下入路、胸乳入路、耳后入路、下颌下入路等[1]，这些入路将原来颈部手术切口缩短或转移到了身体相对隐蔽的部位，具有良好的美容效果。但由于手术切口距离病灶较远，需要建立较长的皮下隧道而扩大了组织的分离范围。虽然有研究结果表明，腔镜甲状腺切除术并不会给患者造成较开放手术更大的创伤[2]，但仍然会在人体皮肤表面留有1～4个小的手术切口瘢痕，并导致皮下隧道所在区域明显不适，不能满足模特、演员等特定人群或有明显瘢痕体质患者的需求。因此，寻找创伤小、瘢痕小，甚至无瘢痕的手术入路成为甲状腺外科医师努力的方向。随着经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）的出现，国内外学者尝试将其引入甲状腺外科，产生了经口腔镜甲状腺手术。由于该术式开展时间较短，病例数有限，目前仍存在一些疑问，包括适应证的范围，安全性、有效性如何，如何降低术后并发症，以及适用范围能否再扩大等。我们回顾了相关文献并结合自身开展经口腔镜甲状腺手术所积累的经验，尝试对其进展和存在问题进行分析。
一、经口腔镜甲状腺手术的发展历程
年，Witzel等[3]通过口底肌群间和舌骨前方的间隙沿胚胎期甲状腺下降路径，首次在2具人类尸体及10只活猪动物模型上成功探索并顺利施行了经口腔镜甲状腺手术。事实上，当时他们采用的术式除了经口入路切口外，还需要在喉以下15mm水平切开一个长约3.5mm的辅助切口，并非真正意义上的完全经口腔镜甲状腺手术。得益于以上研究结果的启示，Wilhelm等[4]在8具人体尸体上进行了完全经口腔镜甲状腺切除术，并于术后进行尸体解剖，证明了通过完全经口腔镜行甲状腺切除术是安全可行的。年Wilhelm和Metzig[5]将该术式应用于临床，成功施行了世界上首例经口腔镜甲状腺切除术，开辟了甲状腺微创外科的全新领域。他们首先于口底黏膜正中、舌系带前方、双侧舌下腺导管开口间做一长10mm纵行切口（亦称为"经口底入路腔镜甲状腺手术"，图1），然后于切口处用剪刀钝性分离，从口底颏舌骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹之间穿出至颈前，达颈阔肌深面，建立置管通道及部分空间；置入观察孔Trocar，应用CO2灌注结合皮下分离棒钝性分离方式建立手术空间；随后在口腔前庭两侧下颌第一前磨牙水平颊黏膜做一长5mm切口，注意保护和避开颏神经，置入5mmTrocar作为操作孔；在近喉部水平将颈阔肌与带状肌分离直至胸骨上切迹，两侧至胸锁乳突肌内缘，切开颈白线后从上至下完成甲状腺切除术，从舌下观察孔取出切除标本。此方法的有效性和安全性在他们随后进行的前瞻性病例系列研究中得到证实[6]。
图1 经口底入路腔镜甲状腺手术切口位置图片：A示观察孔，B1、B2示左、右操作孔 图2 经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术切口位置图片：A示观察孔，B1、B2示左、右操作孔 图3 经胸经口联合入路腔镜下甲状腺癌根治术手术路径[14]
郭培义等[7]率先于国内在25具固定人类尸体上进行口底、颈前部、下颌骨表面解剖，确定具体的经口路径、解剖层次及操作空间，然后在20具新鲜人体尸体上验证了经口底入路腔镜下行甲状腺切除的可行性；他们采用的手术方式与Wilhelm和Metzig[5]报告的术式基本一致。我们则在Wilhelm教授的指导下成功开展了亚洲首例经口底入路腔镜甲状腺切除术[8,9]；迄今已经完成了80余例，患者术中出血量为5～60ml，平均手术时间约为71min；其中5例于术后7d左右出现颈前部皮肤软组织感染，经抗炎及穿刺引流后症状好转，1例出现鼻塞、嗅觉暂时障碍，对症治疗后嗅觉恢复；患者术后6h即可进流质饮食，均无出血、声音嘶哑、饮水呛咳、抽搐等神经及甲状旁腺损伤的表现，术后随访均未见明显不适。
在Wilhelm等[4]报告的术式的基础上，王存川等[10]结合大部分国人下颌骨颏部较扁平这一特点，将口底观察孔切口转移至口腔前庭，建立了经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术（图2）。他们进一步将该术式与完全乳晕入路腔镜甲状腺切除术进行了前瞻性对比研究，结果显示：前者手术切口完全隐蔽，术后体表无瘢痕，不影响口腔功能；两种术式的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症及手术费用无明显差异，患者满意度前者更佳[11]。
经口底入路和经口腔前庭入路也是目前国内较常使用的两种经口腔镜甲状腺手术入路。越来越多甲状腺外科医师对经口腔镜甲状腺手术持积极态度；据现有报道，该术式已在上海、广东、福建、浙江、湖南、江苏、医院成功开展，并积累了一定的病例数和临床经验。
二、经口腔镜甲状腺手术的现状
除了经典的经口腔镜甲状腺手术外，目前国内外学者尝试将其用于甲状腺癌淋巴结清扫、手术方式改良及与机器人外科手术系统相结合。苏远航等[12]利用常规腔镜器械在12具人类尸体上进行经口腔镜甲状腺切除术及颈部淋巴结清扫的可行性研究，结果显示，该术式能够直接行Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区淋巴结清扫，不能行Ⅰ、ⅡB区淋巴结清扫，ⅡA区淋巴结则只能清扫与Ⅲ区毗邻的部分区域，然而对于胸骨后方的淋巴结清扫及胸骨后甲状腺的处理更具优势，经口底入路行颈部淋巴结清扫是较为合理的布局方案。王平和王勇[13]通过总结10余例经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌手术的经验，提出与胸前入路对比，经口腔前庭入路清扫低位的Ⅵ区淋巴结、特别是锁骨与胸骨后方的淋巴结具有明显优势，但由于甲状软骨的阻挡，处理甲状腺上极及喉返神经入喉处相对困难。我们从年11月起，将胸乳入路和经口底入路有机结合（图3），进行了26例经胸经口联合入路腔镜下甲状腺癌根治术，证实单纯经胸乳入路腔镜下手术不能实现稳定彻底的中央区淋巴结清扫，联合经口底入路对部分存在明显中央区淋巴结转移的患者是有必要的[14]。
至年11月，Anuwong[15]报告了60例经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术，其中单发结节34例行单侧腺叶切除，多发结节22例及格雷夫斯病2例行双侧腺叶全切除，微小乳头状癌2例行双侧腺叶全切＋中央区淋巴结清扫。Nakajo等[16]为了预防CO2充气相关并发症的发生，进行了经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术，借用机械牵拉颈前皮瓣建立操作空间。该改良术式建立的手术空间较充气方法小，术野暴露差，操作时间长，仅仅作为传统充气腔镜甲状腺手术的补充术式。目前通过机器人外科手术系统行经口腔镜甲状腺切除术仅见于Richmon等[17]和Lee等[18]的报道，由于费用高昂及开展病例数较少，其临床应用价值有待进一步观察。
三、经口腔镜甲状腺手术存在问题
目前，经口腔镜甲状腺手术在国际上尚处于临床应用初级阶段，适用范围应根据患者的自身条件结合术者的技术水平及术中情况而定，适应证和禁忌证有待进一步研究和评价。我们根据自身经验[9]，提出该术式的适应证和禁忌证。适应证：（1）甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿等良性病变；（2）甲状腺肿瘤为单侧，且最大径≤3cm；（3）患者有美容需求；（4）对于甲状腺癌患者，可作为胸乳入路中央区淋巴结清扫的补充。禁忌证：（1）甲状腺恶性肿瘤；（2）既往有颈部手术史、放疗史；（3）甲状腺功能亢进症、桥本甲状腺炎；（4）口腔畸形、张口受限、口腔局部感染等；（5）颈部疾病致后仰受限者；（6）鼻腔畸形、感染、经鼻气管插管困难者；（7）伴有严重凝血功能障碍、心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉和手术者。经过不断探索，早期的甲状腺乳头状癌亦成为该术式的适应证，但实践中仍需谨慎把握。
经口腔镜甲状腺手术并发症除了传统的甲状腺手术或目前其他入路的腔镜甲状腺手术的常见并发症外，还存在术后创面感染及颏神经损伤的风险。该术式将Ⅰ类手术切口变为Ⅱ类手术切口，建议围手术期合理地预防性使用抗菌药物及科学恰当地进行口腔护理；术中严密止血，术毕尽可能将术野冲洗干净，必要时放置引流管。术中颏神经损伤可能导致术后下颌部皮肤感觉减退。解剖学上双侧颏孔位于下颌第二磨牙根部前方、第一磨牙根部后方，距下颌骨中线的平均距离为3.5cm；因此，于口腔前庭双侧第一磨牙基底部内侧黏膜取穿刺点，紧贴下颌骨骨膜进行钝性分离，有助于保留术后颏神经的功能。目前还未见到经口腔镜甲状腺手术对患者术后语言、咀嚼、吞咽、口腔感觉等方面产生影响的报道。
除此之外，经口腔镜甲状腺手术对于术者的操作技术提出了更高的要求。（1）三个Trocar距离较近，操作空间有限，容易出现"筷子效应"；（2）经口途径需自上而下进行手术操作，与传统手术相反，需要甲状腺外科医师重新学习和适应；（3）由于操作路径较短及下颌骨遮挡，甲状腺上极难以显露，对于上极位置较高的患者，难以完成甲状腺全切除术。我们相信，随着基础与临床研究的深入、可弯曲腔镜镜头和操作器械的发明及机器人手术系统的普及，经口入路腔镜甲状腺手术的操作难度必将进一步降低，目前存在的问题也有望逐步得到解决。
四、经口腔镜甲状腺手术展望
毫无疑问，经口腔镜甲状腺手术符合NOTES原理，操作路径更短，所需操作空间更小，配合腔镜的放大视野，通过无血管解剖间隙进行分离，更能对重要的组织结构加以保护，符合现代微创外科的理念，并达到完全无皮肤表面瘢痕的美容效果。通过经口入路行甲状腺切除或中央区淋巴结清扫时，自上而下顺喉返神经进行分离，更有利于显露和保护喉返神经。由于该入路具备从头侧到脚侧的视角，不存在胸骨后及锁骨后的操作盲区，因此中央区淋巴结清扫下界可以到达胸膜，清扫更加彻底，可以很好地弥补胸乳入路腔镜下行中央区淋巴结清扫存在的缺陷。可以预见，经口腔镜甲状腺手术将是腔镜甲状腺手术的一个重要分支，该术式也可以与胸乳入路联合在腔镜下对甲状腺癌起到更加彻底的根治效果，甚至可能成为某些特殊美容需求甲状腺肿瘤患者的首选术式，得到甲状腺外科医师和患者的广泛认可。
（参考文献略）
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题图via喜多川歌麿
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