上那年秋天，病房里来了一个发热的病人，也不稀奇，因为每天都有发热的病人住进我们感染科。我像往常一样去接诊病人，走进病房，发现病人是我认识的，他一个月前刚从我们科室出院。“又来了”，我有些诧异，从他腋下取出体温计，水银柱稳稳地停在39.6℃。不久前，他因为发热在我们科室住院，但我不是他的主管医师，所以不清楚他当时的病情。于是，我迫不及待调出他的历史病历，尝试着从他上次住院的资料获得一些对诊断有价值的信息，因为对于既往史，靠询问患者有时远不及直接查阅病历资料来得干脆。登入历史病历查询系统，他上次的病历清晰可见：主诉：间断发热20余天。20余天前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴寒颤、头晕、头痛、乏力、肌肉酸痛，无明显咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹泻，无尿频尿急等不适，医院住院，胸部CT提示：左肺上叶舌段及双下肺感染；CRP67.5mg/L，ESR26mm/h，诊断细菌性肺炎，行抗感染（哌拉西林/他唑巴坦）及对症治疗后患者未再发热，症状好转出院。1周前无明显诱因再次发热，最高体温39.3℃，伴随症状同前，为求进一步治疗，门诊以“发热待查”收治。思考1患者高热、寒战，是败血症？2头痛、乏力、肌肉酸痛，是病*感染？3医院出院1周再次发热，肺炎未愈？
看完首次病程记录，我继续往下看，出乎意料的是，住院第二天追问病史，发现患者一周前被蚂蟥咬伤，这如同迷航船只在大海中找到了方向，需要考虑蚂蟥咬伤，导致特殊病原体感染以及继发感染可能，点开医嘱列表，我一眼就看到了众多医嘱中的抗感染药物—[多西环素]。
翻看检查资料：血常规：白细胞数7.97*10^9/L,淋巴细胞绝对值0.94*10^9/L,中性粒细胞百分比78%,红细胞数4.8T/L,血红蛋白g/L,血小板计数*10^9/L；肝功能：ALT,AST正常,γ-GT71U/L,Alb28G/L,A/G1.17,TBil23.05umol/L,NCBil18.65umol/L；hsCRP38.33mg/L；肿瘤标志物:SFng/ml；AFP、IPSA、FreePSA、NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC、CA、CA、CA、FPSA/TPSA未见异常；病原学检测：G试验、GM试验均阴性，腺病*抗体、柯萨奇病*抗体、EB病*抗体、巨细胞病*抗体、弓形体抗体、风疹病*抗体均阴性；感染性疾病筛查：艾滋、梅*、乙肝、丙肝均无异常，铜蓝蛋白、免疫球蛋白水平均无异常；自身抗体谱17项:ANA1:，AMA-MRV/ml，余阴性；肝炎病*标志物如甲肝、丙肝、戊肝抗体阴性；人恙虫病抗体lgM阴性，反复血培养均无细菌生长，甲状腺功能正常；外周血细胞形态:中性杆状核粒细胞24%，中性分叶核粒细胞39%，成熟淋巴细胞24%，单核细胞8%，红细胞稍有大小不均，白细胞形态未见明显异常，血小板呈簇易见，嗜酸性粒细胞5%，网织红细胞计数0.5%；骨髓检查：抗人球蛋白试验(CoombsTest)阴性，骨髓涂片结果:骨髓增生明显活跃，吞噬型组织细胞可见。心电图:1、窦性心动过速；2、左前分支阻滞。心脏彩超:升主动脉增宽，EF:66%。颅脑CT:双侧放射冠腔梗、轻度脑萎缩。胸部CT:1.双肺散在小结节；2双肺下叶后部间质增厚；3.右侧腋窝淋巴结肿大(短径约1.4cm)。肝脏彩超:1.肝实质回声稍密集；2.胆囊壁水肿；3.脾稍厚。
看完检查结果，我的直觉被打破：
思考1败血症？
多次血培养却是阴性
2病*感染？
常见病*抗体检测均是阴性
3野外活动野外活动特殊病原体感染，如恙虫病？
人恙虫抗体lgM阴性
上次住院经给予多西环素抗感染及对症治疗后，患者体温控制后办理出院。出院诊断：发热原因考虑感染性发热；出院医嘱：若出院后再次发热，建议患者完善PET-CT检查排查肿瘤性疾病。
该患者需要进一步明确的问题自身抗体谱异常，抗核抗体（ANA）水平异常升高，但是没有皮疹、口腔溃疡、关节肿痛等表现，是否考虑结缔组织病？01
患者近期多次出现发热，每次发热是独立的，还是存在相互关联？
02
不过无论如何，经过抗感染治疗，患者的体温还是很快恢复正常出院了。而且此次发热与前次出院相隔有1个月，期间无发热，但患者一直存在乏力、精神欠佳。
下
时间回到这次住院，3天前患者无明显诱因再次发热，体温最高达39.7℃，伴全身乏力及双下肢肌肉酸痛，发热时伴有呼吸急促，伴头晕、出冷汗，为求进一步治疗来我院。
既往:否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；有少量饮酒史，否认吸烟史。
体格检查：T39.3℃，P98次/分，R18次/分，BP/79mmHg，神清，精神可，未见肝掌、蜘蛛痣，无皮疹，皮肤巩膜无*染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双下肢不肿。神经系统查体阴性。
门诊资料：血常规：白细胞3.53*10^9/L，淋巴细胞绝对值1.08G/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.01G/L，单核细胞百分比11.40%，嗜酸性粒细胞百分比0.20%，血红蛋白g/L，红细胞压积0.36，血小板*10^9/L。新冠病*核酸阴性。
进一步思考1、此次发热和既往发热有无关系？2、门诊血象结果该如何解释？病*感染？
毕竟发热最常见的原因还是感染性疾病，我们首先还是围绕“感染”安排了入院后的辅助检查。
检验：血常规:白细胞计数3.53*10^9/L,淋巴细胞绝对值0.82G/L,血红蛋白g/L,血小板计数*10^9/L;红细胞沉降率24mm/h；PCT正常；hsCRP78.58mg/L；肝功能:ALT15.6U/L,AST22.9U/L,r-GT79.5U/LALPU/L,Alb39.08g/L,TBil27.11umol/L；电解质:K3.37mmol/L,Na.25mmol/L；糖化血红蛋白正常；凝血功能
TA69%,PT13.70秒,Fbg5.13g/L,D-Dimer0.36mg/L；心肌酶谱未见明显异常；血气H值7.45，PCOmmHg，K2.9mmol/L，Nammol/L；呼吸道病原体:肺炎支原体抗体54.20IU/ml↑;细胞免疫:总T细胞(CD3+)绝对值个/u，细胞*性T细胞CD8+绝对值(CD3+CD8+)个/u，CD4/CD8比值(CD4+/CD8+)2.59；尿常规:蛋白质弱阳性；粪便常规未见明显异常。
检查：胸部CT:1.双肺散在小结节、纤维、硬结灶。2.右侧腋窝淋巴结肿大，较前缩小。全腹部CT平扫:1.肝右前叶小囊肿。2.脾大。3.左侧肾上腺外侧肢小结节，腺瘤可能。4.前列腺增大。心电图：1.窦性心律；2.U波改变(各导联U波明显可见，请结合临床病史考虑)。
结果提示：肺炎支原体感染。抗感染药物：莫西沙星。
但是，意外的事情还是发生了，患者体温仍居高不下。01
针对肺炎支原体感染，使用抗感染药物后，为何继续发热?合并其他病原体感染？
02
是否存在非感染性因素致热？
03
患者腋窝淋巴结肿大，脾大，淋巴瘤？
检查结果不断完善：
SF.39ng/ml；hsCRP83.78mg/L；ANA1:，AMA-MRV/ml；甲状腺功能、PCT、血培养、尿培养未见明显异常。
患者病程中出现明显恶心，食欲差，我们安排了胃镜检查：食管静脉显露，胃底血管增粗，反流性食管炎（B级）慢性浅表性胃炎伴糜烂（2级）；十二指肠隆起：囊肿？患者否认肝病史，但是胃镜检查提示食管及胃底血管显露，而且腹部影像学提示脾大，是否存在肝硬化呢？随后的肝硬度检测值：7.7Kpa，提示肝纤维化1级。结合患者ANA、AMA-M2阳性，我们考虑患者存在自身免疫性肝病如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎。再次追问病史，患者告诉我们自己的姐姐患有自身免疫性肝病。为明确诊断，我们可以通过肝穿刺活检协助诊断。然而，自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤靶器官的一类疾病，在我的知识库中，自身免疫性肝病导致发热，并不常见，在我们感染科诊断过一些自身免疫性肝病，但迄今为止，尚无伴随发热的。导致患者发热的原因是：感染？OR非感染性疾病？，我陷入了深思。
接下来，我们医疗组为患者组织了发热MDT（multi-disciplinaryteam）会诊。会诊意见：感染性发热可能性小，患者虽有淋巴结肿大，但较前缩小，目前淋巴瘤等肿瘤性疾病不支持；自身免疫性肝病可诊断，但是否自身免疫性肝病致热需进一步明确。发热MDT专家们对患者第一次发热在当地住院的胸部CT认真阅片，指出当时肺部影像学显示肺间质性病变，不太符合细菌性肺炎，结合患者反复发热，目前虽无明确系统性炎症损伤，但仍考虑免疫炎症性因素致热可能性大，建议完善肝组织活检，必要时行肾穿刺活检。建议停用抗感染药物，使用激素抗炎治疗。
肝穿刺病理图片
肝穿刺病检结果：肝小叶结构保存，见4个不完整汇管区，小叶内见少量点状坏死，个别汇管区稍扩大，小叶间胆管基膜损伤，细胆管增生，伴较多淋巴细胞浸润，慢性肝炎(G1S1)，结合血清学，符合原发性胆汁性胆管炎(PBC),1期。免疫组化结果:CK7(增生细胆管+).HBsA9(-).HBcAg(-).MUM1(-);特殊染色:Masson(+),消化后PAS(小叶间胆管基膜损伤).网状纤维染色(+)亚铁氰化钾(-)。
治疗方案1、熊去氧胆酸胶囊治疗胆管炎。2、甲强龙40mg/天静脉滴注。3天后患者体温恢复正常，办理出院出院诊断1.原发性胆汁性胆管炎2.未分化结缔组织病？3.
轻度贫血
血清铁蛋白异常
右侧腋窝淋巴结肿大
脾大
反流性食管炎、糜烂性胃炎、十二指肠球炎
院外服用泼尼松片继续抗炎治疗，感染科门诊随诊，患者病情稳定，未再出现发热#自身免疫性肝病与发热#
自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseases，ALD）是由自身免疫介导的以肝脏为特异靶器官的炎症性肝病，主要包括以肝细胞实质损害为主的自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis，AIH)，以及胆管病变为主的原发性胆汁性胆管炎(primarybiliarycholangitis，PBC)和原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC）。自身免疫性肝病的三种类型（AIH、PBC、PSC）在伴随发热症状上有不同之处，AIH和PSC出现发热较PBC明显，且以PSC伴随发热更为常见。自身免疫性肝病伴随发热的可能原因：
自身免疫性肝病患者免疫力低下，容易继发感染，如PSC常伴有胆系感染。因此，ALD患者在未获得肝脏组织病理结果之前，常以发热和肝功能损伤为最重要的表现。
自身免疫性肝病常常合并其他自身免疫性疾病以及一些罕见疾病。AIH可合并类风湿关节炎、炎症性肠病、自身免疫性溶血性贫血和其他肝外自身免疫性疾病。多数PBC患者合并其他系统自身免疫性疾病，包括干燥综合征、雷诺综合征、甲状腺炎等，故部分病例可以肝外表现为首发症状。PSC多合并炎症性肠病、胆石症等。曾有报道，1例自身免疫性肝病患者合并3种自身免疫性疾病，患者持续发热，经过激素抗炎治疗体温控制。
此外，慢性肝病也可以出现发热，因为肝脏内单核吞噬细胞功能减退,导致肝脏对肠源性内*素清除减少,同时因内*素激活肝吞噬细胞产生过多的内源性致热因子，如肿瘤坏死因子、白介素等；肝硬化时对某些激素(如雌激素)和胆酸中间代谢产物等的灭活下降,蓄积于体内引起发热；少部分病人可因合并肝癌而产生癌性发热。
参考文献
[1]李尧,徐晓欧.自身免疫性肝病的发病机制及诊疗进展[J].医学综述,,27(09):-.
[2]张健荣,顾尔莉,王忠成,施亚*.自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎及其重叠综合征患者临床特征比较[J].实用肝脏病杂志,,23(06):-.
[3]赵雩卿,钱家鸣,陈益,任凤怡.三种自身免疫性肝病的临床特点比较[J].临床内科杂志,(08):-.
[4]《实用胃肠疾病综合诊疗实践》谭志洁编著第页.
[5]《实用临床肝病学》池肇春主编第:页.
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病例编写：邓洲
排版：曾伊凡
指导老师：王传敏
专家审阅：陈悦
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