桥本氏甲状腺炎

注册

 

发新话题 回复该主题

客户白血病,复星妈咪保贝又拒赔万 [复制链接]

1#
北京白癜风到哪里治 https://yyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html

最近,协助客户办理一个理赔:客户年9月投保妈咪保贝80万,保费,交20年保30年。今年10月26日客户确诊白血病。按照合同条款,白血病属于少儿特定疾病,额外赔%保额,也就是说,如果符合理赔,客户能获得万的赔付。而实际情况是在第30天收到了保险公司的拒赔通知书。

保险公司拒赔理由如下:

案件回顾

10月29日客户来电,说孩子罹患白血病要理赔,后台查询了客户保单,年9月2日生效,已过天的等待期。我告知客户理赔流程以及理赔资料。同时查询了同事当时与客户沟通的记录,咨询过程没有任何问题,也提示客户投保时做健康告知,客户自助投保。投保流程也没有任何问题。客户也说孩子出生后身体健康,没有生过病,只是按照国家要求打疫苗和儿保体检,没有任何问题。当时觉得这次的理赔应该是妥妥的,只是涉案金额巨大,保险公司调查会比较慢一些。

客户于11月7号快递出理赔资料,保险公司11月9号收到理赔资料。期间多次与保险经纪公司沟通、询问理赔进度。我心想,最晚12月8号会出结果。12月8日上午再次与平台沟通,说保险公司查到了一些东西,结果可能拒赔。下午客户收到保险公司拒赔短信(短信提示血液异常)。不知道保险公司到底查到了什么?

寻找问题:初步定位问题

再次与投保人确认:孩子投保前的健康状况,医院做过血液、尿液之类的检查,客户去医院查询了化验报告(之前的纸质报告找不到了),孩子6月、8月的体检查过血常规,血红蛋白、(参考值-),与之相关的几个指标略微偏低。除此之外,没有做过其他的检查。保险公司应该就是因此而拒赔的万。

寻找问题:看产品健康告知

再看妈咪保贝的健康告知:

寻找问题:确认问题发生时客户是否隐瞒

被保险人当时血红蛋白等指标低于参考值,体检医生只是口头说孩子各项指标正常,没有写病历,投保时,客户看到这条健告,觉得孩子是健康的不需要告知。(其实如果当初进行如实告知,也是能够正常承保的。)而且这类问题在买保险时特别容易被忽略,这些小的疏忽却成了保险公司拒赔的理由,非常遗憾。

这个拒赔理由我们来分析一下我们医院的血常规报告,发现,医院关于血常规的参考值,是成人的指标,并不是儿童血常规的参考值,医院的血常规参考值来看。血红蛋白指标属于正常。但HCT、MCV按照标准值还是略微偏低。但这个指标是否影响承保由保险公司说了算;是否和白血病有关系,需要专业的医生的意见。

通过百度搜索,儿童血红蛋白正常值:-g/L。

我们普通人不外乎听医生的,还有就是去网上查询一下。个人以为,保险公司的拒赔理由牵强,只能说复星联合健康“惜赔了”。但这类情况,在保险行业不是第一次,百度查到平安人寿也曾以同样的理由赔拒赔过。

通过这个案例,给客户几点提醒

01

投保时如实告知:

购买保险时,健康告知一定要仔细的、一句一句的去看,如果不确定自己是否有异常,把最近两年的检查报告找出来看一看一下都有哪些异常,如果异常,一定进行如实告知。现在很多人通过互联网购买保险,有的可以进行智能核保,能在智能核保中找到相应的告知项可以进行智能核保,如果有些异常项在智能核保中没有相应的选项,这个时候就需要进行人工核保了,千万不要想当然的觉得不用告知。

02

如实告知原则

(1)有问必告,不问不告

保险公司的健康告知是属于“有限告知”,也就是说,健康告知里的每一个问题都是有具体到疾病名称、状态或者就诊时间范围等,并不是给你一张白纸,让你全部告知。所以,如实告知并不等于全部要告知,只需要告知具体问到的情况。

(2)保险规划前尽量不要去体检有的朋友说,我不知道自己身体是否各项指标都没问题,要不投保前我去体检查一下吧?这种做法大错特错!切记不可这么做!健康告知,是告知已经“确诊”的疾病,医院确诊过的或之前体检没有查出来过,那就不叫知道,就不需要进行告知,这个并不叫做隐瞒。因为不知道的事情怎么能叫隐瞒呢?反而如果你去体检了,结果检查出一些指标异常,那你可能就需要告知了,因为你已经知道了,如果不告知那就是隐瞒。这个相当于自己给自己找了麻烦。所以大家应该正确理解“如实”的含义——是“已知的、确诊的”,并不是你“觉得的、感觉的”,更不要为了买保险而刻意去体检一次。(3)及时进行补充告知有的时候投完保才想起来之前患过一些疾病是健康告知中提到的,这可怎么办?没有告知,会不会以后就不赔了?顿时麻了爪儿…别慌,健康告知都是可以投保后进行补充健康告知的,来弥补忘告、漏告等情况的。补充健康告知其实跟投保前的健康告知是一个意思,需要办理的话可以拨打保险公司客服电话问询办理方式。这里要注意:如果犹豫期内进行补充健康告知,未通过被要求退保,那是可以拿回全部保费的;如果是犹豫期之后,那就只能退回现金价值了。因为保险公司对这张保单的运营成本发生时间是以犹豫期为界限的,犹豫期过后,成本将会全部支出,如果全额退款,那保险公司将损失很多。

03

拒保不等于“判死刑”

很多人有这种担心,如果被某家保险公司拒保,以后是不是就不能买保险了。其实这种担心是多余的,如果因某项告知被某家保险公司拒保,不等于不可以投保其他公司,只是在投保时将拒保原因再告知一遍而已;其次,每家公司的核保政策、尺度不一样,核保人员一般是根据被保险人的健康状况、保险公司的核保政策来作出核保结论,其他公司的结论对本公司公司的结论没有太大影响。

04

小公司的产品还能买么?

这次拒赔,是不是意味着,这些成立时间较短、或规模比较小的公司的保险不能买?错!这个只是个例,保险购买时,健康告知做到位,且最终发生的风险符合理赔条件,都是能获得理赔的,就算存在理赔争议,诉讼到法院,相信法律也能给出公正的裁决。

05

拒赔后该怎么办

拿到保险公司的拒赔通知时,客户是非常无助的,这个时候不要慌,如果你有专业的保险规划师服务,他会帮你出谋划策,去和保险公司沟通。

上面这个案子,保险公司和渠道间开通了申诉通道,我们协助客户进行申诉,保险公司和客户最终通过协商理赔来解决,赔偿万,保险合同终止。

当然,客户如果不能接受协商的结果,可以通过保险投诉电话78、或者消费者协会进行投诉,如果结果不能接受,最后还可以采取法律的手段来维护自己的合法权益。

1

延申阅读

疾病相关:

●乙肝携带、小三阳、大三阳都能买!肝疾病投保指南

●常见疾病的核保——肥胖

●甲状腺问题投保分享——谈谈桥本氏甲状腺炎

产品对比:

●消费型重疾险PK:百年康惠保旗舰版VS信泰及时雨旗舰版

●老年防癌医疗险深度测评

●三款消费型重疾险产品,如何挑选?

干货分享:

●单身男士的保障方案如何规划?

●重疾险,保费几百VS几千,差别在哪里?

●干货·给孩子买重疾就一定要买“少儿重疾”?

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题