下午上门诊，一位老年男性患者前来就诊，是由外院转来的。
一进诊室的门，家属便不容置疑的说，医院住院，某医院的医生说患者有活动后胸闷、闭气，下肢有水肿，所以转来进一步治疗。
说实话，我非常反感这种一来就先声夺人的家属。毕竟看病这个事情不同于一般情况，如果再遇到一立场不坚定的医生，很可能会被家属这种先入为主的观念带到沟里，最终会贻误病情。
照例，我要仔细看一遍患者在外院就诊的病历——心衰的指标脑钠肽正常，心脏彩超提示左房增大、左室是舒张功能减低、二三尖瓣轻度反流、但是最关键的是左室射血分数正常，所以心衰诊断不成立。另外，患者有慢性支气管炎多年，提示患者可能存在肺功能不全——完全可以解释患者的活动后胸闷、闭气。
我又简单的询问了病情并且做了一下查体——虽然患者劳力性胸闷明显，但是从来没有夜间阵发性胸闷。查体的时候，患者心率正常，没有心律不齐，双肺呼吸音低，没有明显的啰音，下肢虽然有水肿，但是是单侧——这些都和心力衰竭不吻合。
最终经过系列检查，考虑患者为右下肢感染造成的水肿，转到相关科室进一步治疗了。
临床上造成水肿的常见原因有哪些？
1.心源性水肿：主要见于右心衰，表现为轻重不一的下肢水肿伴或不伴体腔积液，可有颈静脉怒张、肝颈征阳性等右心衰表现。
2.肝源性水肿：主要原因是肝硬化、低蛋白血症，患者往往有肝脏基础病，水肿以身体下垂部位明显，可伴有大量腹水。
3.肾源性水肿：多见于眼睑及下肢，患者可有腰部酸胀、泡沫尿等表现，多见于急慢性肾炎和肾病。
4.甲状腺功能减退：多数为非压陷性水肿，少数为压陷性水肿。有乏力、纳差、怕冷等甲状腺功能减退的低代谢表现。
5.特发性水肿：中年女性多见，与下肢静脉的张力有关，为一排他性诊断，需要先排除引起水肿的其他原因。
6.药物性水肿：最常见的是钙拮抗剂类的降压药，主要表现为踝关节附近的水肿。
为什么有患者会出现单侧下肢水肿？
单侧下肢水肿大多数是局部因素造成了下肢静脉回流障碍所致，最常见是下肢深静脉血栓、下肢静脉受压（肿瘤、肿大淋巴结等）。例如文中的老爷子，就是下肢感染造成的局部炎症水肿。
心源性水肿有什么特点？
1.主要见于右心衰和全心衰的患者，是体循环淤血、静脉压力升高的表现。
2.多有基础心脏病史，或者有长期的肺部疾病引发肺源性心脏病的基础。
3.除了下肢水肿，患者还有肝脏肿大、颈静脉怒张和肝颈征阳性等右心衰表现。
4.患者往往同时有胸闷、闭气等左心衰表现。
因此对于水肿的患者，并不都是心内科的问题。一旦水肿原因不明，一定要逐个排除各个病因，切不可一来就利尿、消肿治疗。利尿、消肿只是对症处理，最关键的还是要完善检查、明确病因，针对病因进行治疗，不能因为对症治疗改善症状而贻误病情。
