典型病例分享：警惕容易被桥本病掩盖的甲状腺弥漫性淋巴瘤
医院医院傅先水
病例：男性，64岁，甲状腺明显肿大，有压迫感。超声报告如下：
（甲状腺穿刺）纤维组织中见多量异型淋巴细胞浸润，细胞体积中等偏大，可见核仁，一致表达B细胞抗原，考虑为弥漫大B细胞性淋巴瘤。
免疫组化标记：CD20（+），CD3（-），CD21（-），BCL-2（-），BCL-6（-），CD30（-），CD10（-），TdT（-），CD5（-），CD23（-），CyclinD1（-），PAX-5（+），MUM-1（+），CK（-），TTFI（-），CD2（-），CD5（-），CD7（-），CD56（-），CD43（-），MPO
（-），Ki-67（+）。
淋巴瘤按分布可分为结内侵犯和结外侵犯。后者几乎可发生于人体任何器官。发生于脾脏、肝脏等器官的淋巴瘤，由于多表现为单发或多发的实性结节，超声检查容易发现。但在有些脏器，比如睾丸及甲状腺德淋巴瘤，常表现为弥漫性侵犯，警惕性不足时容易漏诊。尤其是甲状腺的弥漫性淋巴瘤，多有弥漫性桥本甲状腺炎的背景，而又没有具体的局灶型结节，结合血清学的抗体强阳性，超声医生很容易放松警惕而只报告“弥漫性病变，符合桥本”。
本例为一典型的在桥本甲状腺炎背景下的弥漫性淋巴瘤。观察声像图，虽然没有具体的病灶，但有以下特征：
1甲状腺呈弥漫性的、不对称的肿大，比通常见到的桥本病人，肿大的很“夸张”。
2甲状腺的被膜呈很不规整，凹凸不平或高低起伏呈波浪状。
3甲状腺实质回声极低，且有散在的条状高回声。虽然弥漫性桥本也可呈回声减低，但淋巴瘤回声更低。且由于甲状腺滤泡的严重破坏，并不出现火海征。
4尽管没有具体病灶，但被膜局部有中断或破坏，该征象对提示淋巴瘤具有很高特异性。
5提高探头频率或局部放大，若甲状腺实质呈筛网状（reticulum）或弥漫性不均匀微小结节型(heterogeneousmicronodularpattern)，则基本可认定为淋巴瘤。
由于该病的细胞学穿刺很难确诊，应对甲状腺实质进行组织学活检。化疗后可很快使肿大的甲状腺明显缓解，进而压迫症状缓解，早期治疗患者的预后较好。
图1右叶横切面（前后径达5.4cm）、
图2甲状腺内散在的条状高回声。
图3甲状腺前缘的被膜已被破坏（箭头）
注解：研究表明，桥本氏病与淋巴瘤的发生之间有密切的关系。甚至其他的自身免疫疾病如Sj?gren综合征和类风湿关节炎等等，都是B-细胞衍生的，这一类免疫缺陷患者的B-细胞型淋巴瘤的发生率显著高于其他人群。
老年人的甲状腺癌（3）：淋巴瘤
傅先水
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