亚急性甲状腺炎误诊病例1例 [复制链接]

患者信息

患者，女性，32岁，因“间断发热、咽痛10天”入院。患者于入院10天前因受凉后出现发热、咽痛及吞咽疼痛，查体温：39.0℃，遂至我院普通内科门诊就诊。

体格检查

T：38.6℃，神清，精神可，咽部充血（+），扁桃体未见明显肿大，心肺腹部检查无明显异常，查血常规提示白细胞（WBC）：10.5×/L，中性粒细胞比例（N）：70%。门诊医师诊断为“上呼吸道感染”，并予静滴头孢孟多7d抗感染治疗，患者诉经上述治疗后仍时有发热，发热时伴见心慌，体温最高38℃，咽痛持续性加重，乏力，经相关医务人员介绍至我院内分泌科专家门诊就诊，

辅助检查

甲状腺肿大Ⅰ度，质地坚硬，压痛阳性，咽部充血（+），舌红，苔*，脉数。查血常规正常，甲功提示游离甲状腺素（FT4）：29nmol/L、三碘甲状腺原氨酸（FT3）：6.3nmol/L、促甲状腺素（TSH）：0.05mU/L，血沉（ESR）：85mm/h，C应蛋白（CRP）：2.98mg/L，甲状腺彩超提示：甲状腺不均匀弥漫性肿大，腺体内存在边界模糊低回声区，血流信号较少，低回声区周边血流信号增加。

诊断

西医诊断：亚急性甲状腺炎；中医诊断：瘿痛邪*壅盛证。并予收治入院。

治疗

入院后西药予静滴地塞米松（5mg，qd）2天，再按照激素转换法则改为泼尼松早4片晚2片口服治疗，中药辩证予以清热解*散肿方治疗，方药：金银花20g，连翘15g，菊花20g，蒲公英20g，*芩15g，玄参15g，桔梗10g，杏仁10g，柴胡10g，白芍10g，板蓝根10g，生甘草10g。7付，日一剂，水煎服，分两次服。经治疗7d后患者诉未有特殊不适，病情好转出院，嘱患者院外避风寒、慎起居、清淡饮食，激素用量1周减1片，直到逐渐停药，定期门诊复诊，随访未复发。

讨论

1.临床诊断

（1）症状

SAT发病前多有上呼吸道感染病史，潜伏期大约1-3周，表现为发热、咽痛、乏力、纳差等，此为前驱症状。其发病典型症状为甲状腺区域疼痛及触痛明显。可先发生于一叶，病变范围逐渐扩大，或者转至另一叶。疼痛可放射至耳后、颈后等部位，吞咽时痛感尤甚。

（2）体征

甲状腺呈不对称弥漫性肿大，质地坚硬，压痛阳性，可伴小结节，待疼痛缓解后甲状腺肿可完全消退，抑或遗留甲状腺肿及小结节。

（3）辅助检查

①一般检查

血常规提示白细胞计数、中性粒细胞可升高或正常；血沉、CRP在甲状腺*症期可显著升高。

②甲状腺功能测定

临床可将SAT分为三个时期，甲状腺功能在不同时期具有差异性。具体而言：a.甲状腺*症期：促甲状腺素（TSH）降低、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）与游离甲状腺素（FT4）浓度升高；b.甲状腺机能减退期：TSH升高，FT3、FT4降低；c.恢复期：甲状腺功能正常。SAT患者血循环中可继发存在TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。

③彩色多普勒超声a.甲状腺弥漫性肿大，探头挤压时有压痛；b.腺体内存在边界模糊低回声区；c.病灶回声随病程而改变，恢复期为正常腺体回声；d.低回声区周边血流信号增加，内部甚少。

④甲状腺碘率（RAIU）

SAT急性炎症期时，由于炎症损伤甲状腺滤泡细胞使其摄碘功能明显下降，甲状腺滤泡细胞中的甲状腺素释放出来，形成“分离现象”，RAIU低于10%，24h内RAIU逐渐下降，接近0，随着甲状腺组织的再生和胶质的贮存，甲状腺素逐渐被消耗，发展为甲减，此时RAIU持续下降，在恢复期，随着甲状腺滤泡细胞逐渐修复，甲状腺功能及RAIU逐渐恢复正常，“分离现象”解除。

⑤甲状腺CT

临床有关SAT的CT相关报道较少，SAT患者CT表现有一定特点：a.病灶均缺少明显界限，无占位效应；b.病灶与正常甲状腺组织界限不清；c.密度相对均匀,腺内结节少见，增强扫描后病变轻中度均匀强化。

⑥甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）

FNAC是甲状腺疾病诊断的金标准，确诊率高。SAT患者FNAC特征为多核巨细胞及成群出现的类上皮细胞。FNAC亦可应用于儿童亚急性甲状腺炎的诊断，该报道中采取方法为局部加压，细针非抽吸穿刺，反复提插旋转，与传统的细针抽吸穿刺相比，该方法出血量少，准确率高，并发症少。

2.误诊分析

（1）接诊患者的不属于内分泌专科医生

一般医生对自己专科疾病掌握相对透彻，而对非专科疾病知之甚少。例如SAT潜伏期1-3周，前期多为发热、乏力、咽痛等全身性症状，临床有些患者遂至呼吸内科就诊，由于未进行甲状腺疾病的专科检查容易误诊为上呼吸道感染；由于咽部与甲状腺位置相邻，有些患者以咽部疼痛为主于耳鼻喉科就诊，耳鼻喉科医生易将其误诊为咽喉炎。

（2）医疗条件有限

由于SAT症状的多样性，在医疗条件差的医疗机构里，由于不能完善相关检查易造成误诊。

（3）医生未仔细鉴别各种甲状腺疾病

SAT患者在甲状腺*症期时，由于甲状腺滤泡破坏，循环血液中甲状腺素浓度升高，临床会出现心慌、出冷汗、畏热等症状。当医师未详细询问患者病史及既往史时，易误诊为甲状腺机能亢进；临床亦存在缺乏经验的医师习惯性把甲状腺肿块误认为甲状腺腺瘤，特别是局限性的肿块，当SAT患者甲状腺疼痛时，易误认为甲状腺腺瘤内囊出血，而忽略患者的病史及辅检结果。

由于SAT自身特点及临床各种原因，该病易误诊。就SAT而言，它是一种自限性的甲状腺疾病，但若因失治误治，有5%-15%患者迁延不愈，演变成永久性甲状腺机能减退。因此，在临床上，我们应加强对SAT的认识，接诊患者时应详细询问患者症状及病史，全面做体格检查，完善相关辅助检查，掌握与易误诊疾病的鉴别点，并对SAT误诊原因深入剖析，从而降低误诊率，提高临床治疗疗效。

来源：世界最新医学信息文摘年第18卷第09期

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