10月28日，在中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上，医院的高劲松教授作了《妊娠合并甲状腺疾病争议问题》的专题报告，详细介绍了目前妊娠期合并甲状腺疾病的热点议题和最新指南共识。本文结合高劲松教授的讲解进行总结归纳，希望对广大妇产科医生的临床实践有所帮助。
争议1：妊娠期甲减的诊断标准（TSH上限）
之前普遍认可的TSH上限是2.5mIU/mL。按照这个标准，各国报道的亚甲减的发病率大幅度上升，比利时上升6.8%，美国上升15%，中国上升25%。综合文献报道，TSH的参考范围应该考虑碘摄入、TPO抗体、BMI和检测方法等因素。
中国医院或者地区的妊娠期血清甲状腺指标的参考值，并提出以下两点推荐：（1）诊断妊娠期甲状腺功能异常，需建立本单位或地区的妊娠期特异的血清甲状腺功能指标（T1,T2,T3）参考值；（2）甲状腺功能指标参考值的制定方法应采取美国临床生化研究所（NACB）推荐的方法。
注NACB标准：（1）妊娠妇女样本量至少例；（2）排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；（3）排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；（4）排除可见或者可以触及的甲状腺肿；（5）排除服用药物者（雌激素类除外）。
ATA年指南推荐，在有条件时建立基于人群和不同孕期的TSH正常范围；无条件时，可参考相似人群和相同检测方法的TSH参考范围；如上述两项均不可得时，可参考TSH上限4mU/L（低于非孕期约0.5mU/L）。
争议2：妊娠期亚临床甲减对妊娠及后代的影响：碘的摄入量问题
1.缺碘/碘过量对母儿的危害
重度缺碘的危害：增加甲状腺结节、妊娠丢失、死胎、围产儿死亡的发生率，严重影响后代认知功能（克仃病）。轻中度缺碘的危害：增加甲状腺肿和甲状腺疾病的风险，胎盘重量和新生儿头围的减少，与儿童多动症增加相关。碘过量的危害：增加甲状腺结节、甲减（部分甲亢）、甲状腺癌的发生率，影响胎儿甲状腺的发育。
2.中国人是否缺碘/碘过量？
WHO标准认为孕妇人群尿碘在～mg/L为适宜浓度，50～mg/L为轻度缺碘。根据年的流调结果，中国大部分省份孕妇人群处于碘适宜状态，广东、广西、海南、上海、天津和福建孕妇人群处于碘轻度缺乏状态。中国人群没有碘过量的现象。
ATA推荐：（1）所有孕妇每日摄碘约ug（食物中摄取的碘大约ug）；（2）对于备孕或正在妊娠的妇女最好在孕前3个月开始，每日补充碘ug（碘化钾）；（3）欠发达地区，无法得到碘补充时，育龄妇女每年注射mg碘油（非常规）；（40）甲亢/甲减LT4治疗中的孕妇无需补碘（弱推荐）。
争议3.单纯甲状腺抗体阳性、单纯亚临床甲减和低T4血症患者是否需要治疗？治疗是否能改善结局？
1.单纯甲状腺抗体阳性
孕妇TPO或Tg抗体的阳性率约为2%～17%。存在自身抗体的孕妇，TSH相对更高，妊娠应激时可发生甲减，因此需要定期检测。研究表明，甲状腺抗体阳性本身会增加流产和早产风险。但是相关治疗是具有争议的。对于抗体阳性但甲功正常者，LT4预防流产和早产的证据不足。有既往自发流产史者，可考虑给予LT～50ug/d治疗；妊娠前半期应每四周复查一次TSH水平。
2.单纯亚临床甲减
研究表明：亚临床甲减可增加妊娠风险，主要是妊娠丢失和早产，尤其是TSH2.5合并TPOAb阳性时；但当抗体阴性时，TSH水平达到5～10才会增加妊娠风险。亚临床甲减对于后代神经认知的影响是有争议的。近年来的大样本数据研究显示，治疗或者不治疗亚甲减对于后代神经认知评分无差异。
中国指南：（1）对于TPOAb阴性的妊娠亚甲减妇女，既不反对也不推荐LT4治疗（I）；（2）对于TPOAb阳性的妊娠亚甲减妇女，推荐给予LT4治疗（B）；（3）单纯低T4血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐LT4治疗（C）。
ATA指南意见：（1）妊娠妇女TSH2.5mU/L，应评估TPO-Ab状况；（2）TSH超过妊娠期正常上限合并TPOAb阳性患者和TSH10mU/L的患者，推荐LT4治疗；（3）TSH介于2.5～妊娠期上限合并TPOAb阳性患者和TSH超过妊娠期正常上限合并TPOAb阴性患者，考虑LT4治疗；（4）TSH低于妊娠期上限合并TPOAb阳性，不推荐LT4治疗。另外，对于不孕准备辅助生育的患者，若有亚甲减合并抗体阴性患者，建议或者考虑LT4治疗。
3.低T4血症
低T4血症与后代的认知发育相关，或许会增加早产及低出生体重的风险。但是目前关于此方面的少量研究表示，治疗未能改善结局。ATA的推荐是，对于妊娠期单纯低T4血症患者不建议常规治疗。
ATA指南关于甲减妇女妊娠的推荐
推荐
1.甲减治疗的育龄妇女应孕前咨询怀孕后药物加量的可能性，并在证实妊娠后及时就诊。
2.计划妊娠的甲减治疗妇女，孕前应评估TSH水平，使TSH应在正常下限与2.5mU/L之间。
3.LT4治疗的甲减妇女一旦怀疑/证实怀孕，应将LT4剂量增加20～30%，并及时就医评估。
4.充分治疗的甲减孕妇，除了定期检查母体甲功外，无需对母儿额外增加其他检查（例外：GD手术和碘治疗后需检测TRAb）。
治疗目标
1.TSH在妊娠特异性范围的下半部分；如不可得，则TSH应2.5mU/L。
产后治疗推荐
1.产后将LT4减量至孕前剂量，并在产后6周复查甲功。
2.孕期开始治疗者，尤其是LT4≤50ug/d者，产后可考虑停药，并在产后6周复查甲功。
甲功筛查建议
（普遍人群的筛查建议）
1.无足够证据建议或反对早孕期普遍筛查甲功。
2.无足够证据建议或反对孕前普遍筛查甲功，除非准备辅助生育或TPOAb阳性。
3.不推荐对妊娠期妇女普遍筛查低T4。
（高危人群的筛查建议）
1.对有甲功异常病史或既往/目前使用甲状腺药物者，应在首次产检时筛查甲功。
筛查的好处
1.妊娠妇女中临床甲减的发生率为0.3%～0.5%，其中70%无临床症状，筛查可及时发现这些患者并治疗。
2.筛查可发现自身免疫性亚临床甲减，对有指征者进行治疗。
3.筛查可对有甲状腺自身抗体的正常甲功孕妇进行定期随诊（部分会进展/发生产后甲状腺炎）。
高教授同时也指出了关于甲减的常见临床误区（以下四点），建议对于甲减患者应个性化治疗。
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