慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的注意事项 [复制链接]

急性HBV感染婴幼儿期25-30%，青少年和成人期5-10%转成慢性乙肝，如果不加干预12-25%5年后进展为肝硬化；代偿期肝硬化5年病死率14-20%，失代偿期肝硬化5年病死率70-86%；6-15%5年恶化为肝癌。

最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间

（1）充分沟通，慎选治疗时机与药物

（2）长期治疗，切忌随意停药或换药

（3）按时复查，监测疗效和不良反应

（1）慢性乙型肝炎：

①ALT＞2×ULN、血清HBV-DNA水平＞cp/ml的HBeAg阳性患者

②ALT＞2×ULN、血清HBV-DNA水平＞cp/ml的HBeAg阴性患者

③ALT＜2×ULN但肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死

（2）乙肝肝硬化

HBVDNA阳性，应接受核苷（酸）类似物治疗

（3）免疫抑制或化疗

如HBsAg阳性，在开始免疫抑制剂治疗或化疗时就预防性应用直接抗HBV药物，直至免疫抑制剂治疗或化疗结束后至少12周。

慢乙肝，尤其是有生育要求的青年人群（治疗期间应避免妊娠）

（1）干扰素治疗的禁忌证

①绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸*者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前NEU计数＜1.0×/L和PLT计数＜50×/L

②相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、TBIL＞51mmol/L特别是以间接胆红素为主者

（2）药物不良反应：

①流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等

②一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少

③精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状

④干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病

⑤其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等

（3）干扰素疗程

①α-干扰素：HBeAg阳性患者的疗程为4~6个月，HBeAg阴性者疗程至少为1年

②聚乙二醇干扰素：HBeAg阳性患者的疗程至少为6个月，HBeAg阴性患者的疗程为12个月

（4）干扰素治疗的监测和随访

①开始治疗后的第一个月应每1-2周检查1次血常规，以后每月检查1次直至治疗结束；

②肝功能指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；

③病*学标志，治疗开始后每3月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；

④每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标

慢乙肝、乙肝肝硬化，尤其是中老年患者

（1）药物不良反应：

①拉米夫定安全性好，几无不良反应

②阿德福韦酯肾脏损害

③恩替卡韦动物实验（大鼠、小鼠）中曾发现致癌性，但灵长类动物及人类中尚未发现，需进一步明确

④替比夫定肌肉损害（肌酸激酶升高）

（2）核苷（酸）类似物的停药指征

①HBeAg阳性患者：出现HBeAg血清学转换后，间隔至少6个月的2次HBVDNA检查均为阴性

②HBeAg阴性患者：尚不明确，如果连续3次每次间隔6个月检测HBVDNA均为阴性，可以考虑停药

（3）更换药物的指征

①治疗无效：HBVDNA治疗3个月时下降小于cp/ml，治疗6个月未转阴

②耐药变异

（4）核苷（酸）类似物治疗中的监测

①至少每3个月监测一次ALT、HBeAg和/或HBV-DNA

②应用阿德福韦酯治疗，还应监测肾功能

③应用替比夫定，还应监测肌酸激酶（CK）

（5）其它常用监测项目

①30岁以上的乙肝病*感染者：每（半）年应监测甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声，以发现早期肝癌

②肝硬化患者的监测：

胃镜：发现食道胃底静脉曲张，预防消化道出血

腹水患者：每日测体重、每月腹部超声、如服用利尿剂应监测肾功能电解质