邱伟华医生原创
据统计显示，近10余年来，甲状腺癌的发病率增长了约4.6倍，已成为发病率快速上升的我国最常见的恶性肿瘤之一，尤其好发于中青年女性，女性和男性发病比例为3∶1。目前国内平均甲状腺癌发病率为7.7/10万，其中女性甲状腺癌发病率为8.28/10万，居女性恶性肿瘤发病率的第8位，是近10余年来我国癌症谱中女性恶性肿瘤上升速度最快的肿瘤。年以前，女性恶性肿瘤中前20位里没有甲状腺癌，在年女性甲状腺癌发病率已飙升至第8位，尤其以沿海地区高发。目前，导致甲状腺恶性肿瘤发病率快速上升的原因尚不清楚，检测手段的提高能够解释部分原因，但是仍有多种因素与甲状腺癌的发病密切相关，例如生活节奏的加快、工作压力的增长、不良情绪的积累等。
与胃癌、肠癌、胰腺癌等其他肿瘤存在不同治疗模式的争议类似，对于甲状腺癌的治疗同样留有争议。虽然部分学者认为存在“过度治疗”，然而无论国内还是国外的主流观点仍均建议按照专家共识和治疗指南，推荐规范、合理的治疗，目前以外科手术为核心的治疗模式是甲状腺癌的主要治疗方法。
一、甲状腺手术的历史
回顾历史，公元年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但是原始粗燥的手术方式使甲状腺手术的死亡率高达50%。十九世纪中叶，欧洲甲状腺疾病高发，由于当时人们还没有认识到甲状腺的重要作用，对于肿大的甲状腺往往简单地采取手术方法切除，手术方式的不合理、手术操作的不规范导致两个问题：第一，由于手术技术的局限，甲状腺切除的死亡率达到了惊人的40%以上；第二，即便患者能够安全度过甲状腺手术，但由于对甲状腺生理及局部解剖的模糊，使得患者难免出现甲状腺功能减退、喉返神经损伤（导致声音嘶哑），甲状旁腺损伤（导致手足抽搐）等严重并发症。种种不良后果使得甲状腺某种程度上成为外科手术的禁区。
年瑞士伯尼尔大学外科教授EmilTheodorKocher首次提出甲状腺手术的规范化和精细化，在精湛手术技巧下，甲状腺手术的死亡率从40%降至年的13%。在手术过程中，Kocher的精细解剖使得操作视野几乎没有出血，这已经是一个非常了不起的成果了。年Kocher的甲状腺手术死亡率已经降至2.4%，年降至0.5%。从年到年，一年一度的诺贝尔医学奖毫无例外地颁发给了从事基础医学研究的科学家，还从未有临床医生获得这一奖项。外科医生Kocher打破了这一规律：他以精湛的手术技巧挽救了大批甲状腺疾病患者，为“使用手的医术”——外科学赢得了巨大荣誉。年，瑞典卡罗林斯卡医学院将当年的诺贝尔医学奖授予Kocher。在百余年的诺贝尔奖历史中，Kocher也是为数不多的获得这一崇高奖项的临床医生之一。Kocher开创的颈前领式甲状腺切口也被称为Kocher切口（Kocherincision），并且仍是目前临床应用最广泛的术式。
看似“简单”的甲状腺手术，竟然能够获得诺贝尔医学奖，可见甲状腺手术规范化的重要性。近年来随着甲状腺疾病发病率的不断增高，使得甲状腺疾病成为了常见病，变为了许多人眼中的“小毛病”。然而，根据现代外科学精准手术理念，非常有必要纠正甲状腺手术中的一些误区。
二、甲状腺手术的误区
1.基础手术不等于简单手术。
作为普外科医师训练的必须过程，甲状腺手术和疝修补手术等已成为外科医师的“必修课”，也正因为如此，许多患者，甚至许多外科医师都认为甲状腺手术是个“小手术”。然而，颈部无小事，大家都可以理解颈椎手术的风险及难度，要知道甲状腺手术所牵涉到的局部解剖要求甚至超出颈椎手术的范围。颈部解剖结构复杂，如颈总动脉、颈内外静脉、迷走神经、食管、气管、甲状旁腺等众所周知的重要器官均与甲状腺手术息息相关，在操作手术时熟识这些结构是进行甲状腺手术的必要基础。另外颈部手术操作范围狭小，重要的血管和神经密布，而且喉返神经等组织结构变异极多，对知识储备、技术娴熟、临场应变的要求又提高了很多。比如，甲状腺手术首先会遇到喉返神经的保护问题，邱伟华和邵堂雷主任医师团队对例喉返神经的精细解剖，在国际上首次报道了喉返神经全新的变异方式，仅仅这种变异就有4个亚型，由此可见细细的一根喉返神经可以产生多少种变异。完美的甲状腺手术绝对不是所谓“基本手术”所能涵盖的内容，而是长期大量手术经验的积累和技术的凝练。
2.术中异常情况的处理纷繁复杂。
甲状腺癌和其他恶性肿瘤一样，会出现局部侵犯、淋巴结转移、血行转移，由于颈部组织精细，同时对于颈部纵横的血管、密布的神经、致命的气管、娇柔的食管而言，不仅需要保证解剖“外观”的完整性，而且功能的完整性更加重要。因此当肿瘤侵犯神经等重要器官时的处理方法非常至关重要：如何剥离肿瘤又保证神经功能的完整性，如何清扫干净侵犯在神经周围的转移淋巴结，如何寻找巨大肿瘤背后的已被压迫粘连的神经，如何从气管和食管上根治性切除侵犯的肿瘤，如何精细处理比神经更纤细的淋巴管……所有这些，都凝聚着术者的经验和技术，“差之毫厘，失之千里”，由此看来，你还觉得甲状腺手术是个小手术吗？正是在一部分优秀外科医生的努力下，用他们高超的技术完成了一个又一个疑难手术，降低了手术并发症，使人们误以为甲状腺手术简单。要知道患者眼中的“简单”，凝聚了多少外科医生的努力。正如本文开头所述，如果你生活在19世纪中叶，你会觉得甲状腺是个简单手术吗？正如同没有发现青霉素前，任何简单的感染都可能是绝症。
然而，优秀外科医生只是少数，由于实际存在的一些客观因素，仍有许多外科医师，由于缺乏规范的培训，即使到了“高年资”，仍然无法进行标准的甲状腺手术，使得大众所认为的“简单”，反而造成了许多不良的后果。
3.甲状腺手术指征的规范化。
不是所有的甲状腺结节都需要手术，也不是没有甲状腺结节就不需要手术。手术的目的是治病，但是又不是简单的治病，而是必须在指南指导下，结合每个病人具体病情，进行规范化的治疗，既不“过度”，又不“消极”。甲状腺疾病并非一个分支类的简单性疾病，而是一个大类的综合性的疾病，虽然目前甲状腺的手术治疗指征及范围仍存在学术上的各种观点，但在实际临床工作中需行甲状腺手术的主要有如下几类：1.明确诊断或高度怀疑为甲状腺恶性肿瘤；2.巨大肿瘤引起压迫症状或影响美观；3.甲状腺功能亢进保守治疗无法控制或复发者、继发性甲状腺功能亢进者；4.家族遗传病史或多发内分泌肿瘤史，需行预防性切除者；5.某些转移性肿瘤。我们工作中经常会遇见发现因甲状腺结节而前来咨询的患者，涉及的以第一类患者居多。随着B超设备的发展、诊断技术和诊断经验的不断提高，医院中，B超对甲状腺结节的良恶性辨别率已经很高，对于一些诊断不明确的小结节，仍建议结合病史、体检、甲状腺功能检查，影像学的严密随访，必要时穿刺。即使是所谓最常见、最“轻微”的乳头状癌，也可以分为包膜型乳头状癌、高柱状细胞乳头状癌、小梁状乳头状癌、未分化型乳头状癌、嗜酸细胞型乳头状癌、弥漫硬化型乳头状癌等，有些类型恶性程度非常高，可以导致严重后果。由于现在体检的普及，甲状腺微小病灶的检出率大大提高，使许多人存在“甲状腺癌很小没问题”的误区，甚至有些“