临床上，有患者在上呼吸道病*感染后出现颈前疼痛（“咽痛”），可辐射至下颌、耳部，常伴有吞咽困难、发热和乏力，初诊多为上呼吸道感染。患者在进行咀嚼或者吞咽动作时疼痛感较为强烈，查体可见甲状腺触痛、压痛及甲状腺相关检查（甲状腺彩超、甲状腺功能、甲状腺摄碘率等）异常，几经辗转最终诊断为亚急性甲状腺炎。因此，遇到自诉“咽痛”的患者，要注意是否有亚急性甲状腺炎的可能。对于甲状腺痛应该做好鉴别诊断。
病例介绍
患者，女，39岁，因“咽痛”伴转颈、吞咽时加剧7天至社区门诊就诊。
病来出现发热，最高体温38.1℃。门诊查体：咽部充血、扁桃体Ⅱ度肿大。血常规示白细胞（WBC）11.9×10*9/L，中性粒细胞82%，C反应蛋白（CRP）40mg/L（正常值0～8mg/L）。诊断为上呼吸道感染，予以阿莫西林治疗，症状改善不明显。今为进一步明确诊断转诊，医院门诊详细询问病情并体格检查，发现有甲状腺触痛收入内分泌科。
甲状腺超声检查显示一个不均匀结节，大小为19mm×19mm×35mm，彩色多普勒血流减低。
红细胞沉降率为50mm/h（参考值0～20mm/h）。C反应蛋白（CRP）50mg/L（正常值0～8mg/L）。TSH为0.05μIU/mL(参考值0.55～4.78μIU/mL)，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）13.5pmol/L（参考值3.5～6.5pmol/L），游离甲状腺素（FT4）63.5pmol/L（参考值11.5～22.7pmol/L），甲状腺球蛋白ng/ml（参考值70ng/ml）。甲状腺抗体阴性。甲状腺24小时摄碘率2%。
诊断：亚急性甲状腺炎
鉴别诊断
（1）急性感染性甲状腺炎或甲状腺结节内出血
甲状腺疼痛的鉴别诊断包括急性感染性甲状腺炎(也称“急性化脓性甲状腺炎”)和甲状腺结节内出血。感染及出血均可引起严重的甲状腺疼痛和压痛，但甲状腺异常多在单侧。亚急性甲状腺炎与急性感染性甲状腺炎的鉴别最重要。若患者出现白细胞增多，应怀疑感染，并经甲状腺超声检查和细针抽吸活检确认。急性感染性甲状腺炎患者的超声检查通常可见囊性或囊实混合性包块，这可能代表存在脓肿。细针抽吸活检可见中性粒细胞，并且适当的话应针对细菌、真菌和寄生虫进行染色和培养以进行分析。尽管感染性甲状腺炎患者的甲状腺功能通常正常，但极少数情况下可能会出现甲状腺功能亢进。
（2）伴放射性碘摄取减低的其他甲状腺功能亢进原因
当甲状腺放射性碘摄取率低但缺少更典型的亚急性甲状腺炎临床或实验室特征(如颈部不适、ESR升高)时，亚急性甲状腺炎的诊断可能更为困难。在这种情况下，随机尿碘测定可能有助于将亚急性甲状腺炎与其他引起甲状腺摄碘率减低的原因相鉴别。亚急性甲状腺炎患者的尿碘值通常低于μg/L，相比之下，对于由暴露于过量的外源性碘(如放射性对比剂、胺碘酮)引起放射性碘摄取减低的患者，暴露后数周内通常会持续存在随机尿碘测定值明显升高(μg/L)。
（3）自身免疫性甲状腺疾病
偶有慢性自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)或格雷夫斯病患者存在颈部疼痛及压痛。但这两种疾病中的疼痛都比亚急性甲状腺炎中的疼痛轻得多，而甲状腺功能障碍程度却更严重得多。格雷夫斯病患者的甲状腺摄碘率高，而不是低。无痛性(静息型)甲状腺炎和产后甲状腺炎可能引起类似的甲状腺功能改变，且伴有甲状腺摄碘率降低，但无甲状腺或颈部压痛。一项研究提示存在一种不常见的疼痛性桥本甲状腺炎，以慢性颈部不适或疼痛为特征，此类患者的甲状腺抗体升高，并且细针抽吸活检和外科病理学检查提示桥本甲状腺炎。与亚急性甲状腺炎不同，皮质类固醇治疗对这种变异型(即疼痛性桥本甲状腺炎)的疗效不好。
（4）甲状腺癌或淋巴瘤
少见情况下，甲状腺结节中存在甲状腺癌的患者或者原发性甲状腺淋巴瘤患者可能出现甲状腺不适或者疼痛[即所谓的“恶性假性甲状腺炎”。尽管并非所有怀疑亚急性甲状腺炎的患者都需要甲状腺超声检查，但该检查对于确保患者没有上述恶性疾病很有帮助，这些疾病的临床表现与亚急性甲状腺炎的很多表现类似。
（5）颞动脉炎
亚急性甲状腺炎是不明原因发热的一种罕见病因，并且因其可能引起上颈部及颌部疼痛，偶尔被误诊为颞动脉炎。
治疗经过
给予地塞米松5mg/日，联合布洛芬缓释胶囊0.3g，日2次。3天后患者咽痛缓解。5天后复查红细胞沉降率正常，停用地塞米松，改为口服泼尼松。住院第7天出院，门诊随访，缓慢减药至停用。
随访红细胞沉降率、血常规、甲状腺功能、甲状腺彩超未见明显异常。
总结
（1）自诉为“咽痛”的患者应注意是否为甲状腺痛。
（2）甲状腺痛最常见的疾病是亚急性甲状腺炎，其诊断主要基于临床表现：颈部疼痛(常向上放射至颌部)、明显的甲状腺压痛和弥漫性甲状腺肿。对于疑似亚急性甲状腺炎的患者，应行甲状腺功能检查[促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(T4)和三碘甲状腺素(T3)]。甲状腺功能亢进的症状和体征可能存在或不存在，但TSH水平通常会降低(一般小于0.1mU/L)，而游离T4和T3浓度升高。红细胞沉降率(ESR)升高或C反应蛋白(CRP)水平升高以及甲状腺功能亢进阶段放射性碘摄取率减低有助于确定诊断。
（3）鉴别诊断包括急性感染性甲状腺炎(也称“急性化脓性甲状腺炎”)和甲状腺结节内出血。偶有慢性自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)或格雷夫斯病患者出现颈部疼痛及压痛；极少数情况下，存在甲状腺癌的甲状腺结节患者或原发性甲状腺淋巴瘤患者可能表现出甲状腺不适或疼痛。其中最重要的是区分急性感染性甲状腺炎与亚急性甲状腺炎。
（4）缓解甲状腺疼痛及压痛可以考虑应用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药。若治疗2-3日疼痛无改善，则停用非甾体类抗炎药，并启用泼尼松治疗。疼痛剧烈者可将泼尼松作为初始治疗药物，有效治疗应持续至疼痛和压痛缓解，然后逐渐减量。
（5）应每2-8周监测甲状腺功能，以明确甲状腺功能亢进是否缓解、检测是否出现甲状腺功能减退，以及监测随后甲状腺功能是否恢复正常。
（6）甲状腺功能亢进通常不需要治疗，因为即使出现症状也较轻微且持续时间短。对于有甲状腺功能亢进症状的患者，β受体阻滞剂治疗可能有助于缓解心悸或震颤。硫脲类药物或放射性碘对治疗亚急性甲状腺炎患者的甲状腺功能亢进无效。
（7）甲状腺功能减退通常不需要治疗，因为即使出现症状也较轻微且持续时间较短。然而，症状性甲状腺功能减退患者需要接受左甲状腺素(T4)治疗。对于TSH水平大于等于10mU/L的无症状患者，也建议给予T4替代治疗。T4治疗持续6-8周，目标是将TSH控制在正常范围内。随后应停用T4，并在停药4-6周时重新评估患者，以确定不是永久性甲状腺功能减退。
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