ADA糖尿病诊治标准
第二部分l糖尿病分类与诊断
ClassificationandDiagnosisofDiabetes翻译：刘璟瑜/陈康
CK经典文献翻译组
刘璟瑜简介
主任医医院内分泌科
二级公共营养师，健康管理师
主要从事糖尿病及并发症、甲状腺疾病、骨质疏松等代谢性疾病，及高血压方面的工作
美国糖尿病协会(ADA)“糖尿病医疗保健标准”（“StandardsofMedicalCareinDiabetes”），包括ADA目前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治、一般治疗目标和指南，以及评估护理质量的工具等各部分内容。ADA专业实践委员会的成员，是一个多学科专家委员会，负责每年/或更频繁的更新诊治标准。有关ADA标准、陈述和报告以及ADA临床实践建议的证据分级系统的详细说明，请参阅诊治标准介绍。希望评论诊治标准的读者可以访问“StandardsofMedicalCareinDiabetes”。
分类
CLASSIFICATION
糖尿病可以分为以下一般类别:
1型糖尿病(由于自身免疫性β细胞破坏，通常导致绝对胰岛素缺乏)
2型糖尿病(由于胰岛素抵抗背景下β细胞胰岛素分泌逐渐丧失)
妊娠期糖尿病（GDM）(妊娠中期或妊娠晚期确诊的糖尿病，在妊娠前非明确的显性糖尿病)
由其他原因导致的特定类型的糖尿病，例如单基因糖尿病综合征[(如新生儿糖尿病和青少年发病的成年型糖尿病（MODY）]、外分泌胰腺疾病(如囊性纤维化和胰腺炎)和药物或化学诱导的糖尿病(如使用糖皮质激素、治疗艾滋病*/成人免疫缺陷综合征或器官移植后)
本节回顾了最常见的糖尿病形式，但并不全面。有关更多信息，请参见美国糖尿病协会(ADA)的立场声明“糖尿病的诊断和分类”（"DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus"）(1)。
1型糖尿病和2型糖尿病是异质性疾病，其临床表现和疾病进展可能有很大差异。分类对确定治疗方案很重要，在传统的经典分类中，2型糖尿病仅发生在成人，而1型糖尿病仅在儿童中发生，这种分类方法不再准确，因为两种疾病都可以发生在两个年龄组中。1型糖尿病儿童通常表现为多尿/烦渴的标志性症状，约三分之一有糖尿病酮症酸中*(DKA)(2)。成人1型糖尿病的发病表现症状多变；他们可能不会出现儿童常见的典型症状，并且可能会有短暂的不需要胰岛素治疗时间(3-5)。2型糖尿病患者偶而会出现DKA，尤其是少数民族（3）。对于医生来说，重要的是要认识到不同的糖尿病类型的症状并不总是直截了当的表现出来，误诊是常有的事情(例如，患有1型糖尿病的成人被误诊为2型糖尿病；青少年发病的成人型糖尿病[MODY]被误诊为1型糖尿病等)。尽管在糖尿病发病时所有年龄组中都有可能出现确诊糖尿病类型的困难，但随着时间的推移，真正的诊断分型会变得更加清晰。
在1型和2型糖尿病中，各种遗传和环境因素可导致β细胞的质、量和/或功能的逐渐丧失，临床表现为高血糖。一旦高血糖发生，尽管进展速度可能不同，所有类型的糖尿病患者都有发展成相同慢性并发症的风险。未来糖尿病的个体化治疗，需要更好地描述导致β细胞死亡或功能障碍的各种缘由(8)。
1型糖尿病的潜在病理生理学特征比2型糖尿病更为明显。从对1型糖尿病患者一级亲属的研究中可以清楚地看出，两种或多种胰岛自身抗体的持续存在，几乎肯定是临床高血糖和糖尿病的预测因子。进展速度取决于首次检测出自身抗体的年龄、自身抗体数量、自身抗体特异性和自身抗体滴度。糖尿病临床症状发作前葡萄糖和A1C水平有明显升高，这使得在DKA发病前诊断糖尿病成为可能。可以确定1型糖尿病的三个不同阶段（表2.1），并作为未来研究和监管决策的框架(8，9)。关于成人发病的缓慢进行性自身免疫糖尿病是否应被称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)，或者临床优先考虑的是认识到缓慢的自身免疫性的β细胞破坏意味着可能存在持续较长时间的少量的胰岛素分泌能力，还存在争议。就这一分类而言，由自身免疫β细胞破坏介导的所有形式的糖尿病都包括在1型糖尿病的分类当中。
表2.11型糖尿病分期(8，9)
2型糖尿病中β细胞凋亡和功能障碍的途径在定义上不太明确，但通常在胰岛素抵抗的情况下缺乏β细胞胰岛素分泌，似乎是共同的决定因素。已经在斯堪的纳维亚和北欧人群中发现并验证了这种异质性疾病亚型的特征，但尚未在其他种族和种群中得到证实。2型糖尿病与胰岛素分泌缺陷有关，胰岛素分泌缺陷与炎症和代谢应激等其他因素有关，包括遗传因素。未来糖尿病的分类方案很可能集中在潜在的β细胞功能障碍的病理生理学上(8，10，11)。
糖尿病诊断试验
DIAGNOSTICTESTSFORDIABETES
糖尿病可根据血浆葡萄糖标准诊断，即75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间的空腹血糖（FPG）值或2h血浆葡萄糖（2hPG）值，或A1C标准(12)(表2.2)。
表2.2糖尿病诊断标准
DCCT，糖尿病控制和并发症试验；FPG，空腹血糖；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；WHO、世界卫生组织；2hPG，2h血糖。*在没有明确高血糖症状的情况下，诊断需要来自同一样本或两个独立测试样本的两个异常检测结果。通常，FPG，75-gOGTT期间的2-hPG和A1C同样适用于诊断测试。应该注意的是，各检测不一定在同一个体中均发现糖尿病（Itshouldbenotedthatthetestsdonotnecessarilydetectdiabetesinthesameindividuals。检测结果判断可以不一致）。2型糖尿病一级预防干预的效果(13，14)主要在葡萄糖耐量受损（IGT）伴或不伴空腹血糖升高的个体中得到证实，不适用于孤立空腹血糖受损（IFG）的个体或由A1C标准定义的糖尿病前期患者。
相同的检测可用于筛查和诊断糖尿病，并检测糖尿病前期的个体(表2.2和表2.5)。糖尿病可以在任何临床情境中被识别--在恰好进行血糖检测的看似低风险的个体中、在基于糖尿病风险评估测试的个体中，以及在有症状的患者中。
空腹（FPG）和2小时血浆葡萄糖（2-hPG）
FPG和2-hPG可用于诊断糖尿病(表2.2)。FPG和2小时PG检测之间的一致性是不完美的，A1C和葡萄糖检测之间的一致性也是如此。与FPG和A1C的切点相比，2小时PG值诊断出更多的糖尿病前期和糖尿病患者(15)。
A1C
推荐
2.1为避免误诊或漏诊，A1C的检测应使用通过NGSP认证和经糖尿病控制及并发症试验（DCCT）检测标准化的方法。B2.2如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显不符，应考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）干扰糖化血红蛋白检测的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B2.3当有影响A1C与血糖相关性的病症时，如镰状细胞病、妊娠（孕中期和孕晚期）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、HIV、血液透析、最近失血或输血、或促红细胞生成素治疗，应该仅采用血浆血糖标准诊断糖尿病。B应使用NGSP(