亚临床甲状腺功能减退（SCH）是最常见的甲状腺问题，在成年人群中，患病率约10%，尤其多见于育龄女性。有证据显示SCH与女性月经异常、不孕、自然流产等关系密切。
亚甲减如果伴不孕
医院生殖中心：张越、吴畏
什么是亚临床甲减？甲状腺素的分泌受到下丘脑-垂体-甲状腺轴的调控，当甲状腺受到破坏或原料不足，虽然甲状腺素尚能维持在正常范围，但引起促甲状腺激素（TSH）升高，即诊断为亚临床甲状腺功能减退（SCH）。SCH在成年人群中的患病率约10%，尤其多见于育龄女性。SCH的病因主要为自身免疫、甲状腺手术、甲亢I治疗和缺碘等。近年来，有研究提示SCH可能为月经异常、不孕、自然流产的高危因素。
血清TSH和游离甲状腺素T4（FT4）、总T4（TT4）是评估甲状腺功能的的第一线指标。亚临床甲减通常缺乏明显的症状和体征，诊断主要依赖实验室检查。对于不孕及备孕女性，当血清TSH高于4-4.5mIU/L，而FT4、TT4正常，间隔2~3个月后复查仍然异常，排除其他原因后，可诊断亚临床甲减。根据TSH水平，亚临床甲减可分为两类；轻度SCH，TSH10mIU/L；重度SCH，TSH≥10mIU/L。
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体TGAb、甲状腺微粒体抗体是诊断甲状腺自身免疫的指标。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。亚临床甲减伴TPOAb阳性者，称为桥本氏甲状腺炎，进展为甲减的风险更高。
不孕或备孕如何进行甲状腺功能检查呢？一项回顾性研究显示，84.1%的不孕伴亚甲减的女性(TSH3.0mIU/L)可成功自然妊娠，给予甲状腺素片治疗可缩短不孕期限，提高不孕伴SCH女性的生育力。研究显示，SCH可能是不孕症的风险因素，鉴于筛查阳性者可经简单有效的治疗使妊娠结局有较好的获益，建议对不孕女性常规筛查血清TSH水平。但不推荐不孕女性常规检测甲状腺抗体，但对不孕及备孕的女性，如反复检测TSH＞2.5mU/L或存在其他甲状腺疾病的风险因素（如家族或个人甲状腺疾病史、流产及早产史、I型糖尿病及其他自身免疫性疾病、头颈部放射治疗史等）时可检测抗体。辅助生殖中诊断亚临床甲减如何干预研究显示TSH升高、合并抗体阳性与生育力损害有关。亚临床甲减的病因如自身免疫性甲状腺炎等，可能是卵巢储备功能降低的潜在病因。同时，甲状腺自身性免疫异常还可表现为流产率升高和活产率降低。
SCH（TSH4.0mIU/L）不孕女性在IVF助孕或尝试自然受孕前，应酌情口服左旋甲状腺素，以改善助孕结局、预防怀孕后进展为临床甲减：
（1）重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）女性，应口服左旋甲状腺素替代治疗，TSH、FT4、TT4值维持在正常范围。最好TSH2.5mIU/L后再妊娠。
（2）轻度亚临床甲减（4.0mIU/LTSH10mIU/L）女性，如果伴有甲减症状、TPO-Ab阳性、血脂异常、或动脉粥样硬化性疾病，应口服左旋甲状腺素替代治疗，TSH、FT4、TT4值维持在正常范围。
（3）对于甲状腺功能正常、仅有甲状腺自身抗体阳性的女性不推荐口服左旋甲状腺素。同时，对于2.5mU/LTSH4.0mU/L，甲状腺自身抗体阴性的女性也无需补充左旋甲状腺素。
（4）推荐左旋甲状腺素作为亚临床甲减治疗的主要药物，不推荐其他辅助药物。
不孕女性采用低剂量左旋甲状腺素治疗是安全的。口服左旋甲状腺素方案是高度个体化的，主要依据病情、年龄、体重及心脏功能状态等确定。治疗初期，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4，目的是根据TSH及FT4水平及时调整甲状腺素剂量，直至达到治疗目标。妊娠后可每4周测定TSH，直至妊娠中期。分娩后左旋甲状腺素剂量可调整至孕前水平或停药，并在产后6周重新评估甲状腺功能。
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