遇到发热的患儿，你一定能考虑到上呼吸道感染、手足口、小儿腹泻、肺炎等多种常见疾病；那么，若该患儿同时存在下肢疼痛症状，你会往哪些方面考虑呢？
1.首先看一个病例
患儿男，2.5岁，主因「下肢疼痛伴间断发热13天」入院。
患儿13天前无明显诱因出现发热，体温37.5℃左右，伴左下肢疼痛，具体腿疼情况不能详细描述，无咳嗽，无呕吐，无腹痛及腹泻。医院给予静滴「头孢」等治疗1周，效果不明显，出现右下肢疼痛。
体格检查：T37.1℃，P次/分，R24次/分，WT15.0kg，神志清，精神尚可，呼吸平稳，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，无疱疹，双侧扁桃体I°肿大，三凹征阴性，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大及触痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛表现，未及包块，肝、脾未及肿大，肠鸣音5次/分，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，无活动受限，病理征阴性。
辅助检查:血常规示WBC15.4×10*9/L，N62.5%；CRP91mg/L；凝血常规及D-二聚体示APTT37S，FIB5g/L；血沉35mm/h，CRP48.3mg/L；镜检示白细胞形态正常。
HLA-B27、肝功心肌酶血脂：均正常范围；风湿三项：抗链球菌溶血素O正常。RF正常；血培养阴性；胸部正位片未见异常。降钙素原：0.ng/ml。抗核抗体全谱：阴性。铁蛋白：正常。尿常规：无异常。
神经传导：所见神经运动及感觉传导均未见明显异常，肌电图：所检肌肉未见明显异常。腹部彩超：肝胆胰脾阑尾腹膜后淋巴结未见明显异常。
给予头孢抗感染治疗一周后，患儿体温仍反复，伴双下肢疼痛，复查血常规及CRP示WBC5.8×10*9/L，N23.8%，RBC4.86×10*12/L，HGBg/L，PLT×10*9/L，CRP8.0g/L，镜检：白细胞分类可见4%异淋。EB病*DNA定量、优生优育五项、EB病*抗体谱检测、肺炎支原体抗体-IgM、肺炎衣原体抗体(IgM)、肺炎支原体血清学试验、三抗体定量检测+丙型肝炎核心抗原测定、乙肝五项定量检测均阴性。血培养、骨髓培养阴性。结核菌感染T细胞检测未见异常。布氏杆菌抗体无异常，骨盆正位片未见异常。NSE正常。骨髓细胞学检查：骨髓三系增生良好。
初步诊断：双下肢疼痛、发热原因待查。
治疗：给予头孢唑肟及阿奇霉素等抗菌药物抗感染治疗12天患儿仍反复发热，伴双下肢疼痛，最高体温38.1度。
2.患儿发热原因是？
（1）感染性疾病
感染性疾病在小儿发热病因中占第一位，该患儿白细胞高、CRP高、血沉快，可考虑感染性疾病，但是经院外及院内抗感染治疗效果不明显。血培养、骨髓培养阴性。结核菌感染T细胞检测未见异常。布氏杆菌抗体无异常。胸部正位片未见异常。病原学检查均阴性，无感染部位，且临床经过不符合。
（2）非感染性发热
①结缔组织疾病？
患儿长期发热，关节痛，抗感染效果不明显，白细胞高、CRP高、血沉快，可考虑感染性疾病。但该患儿抗核抗体全谱：阴性，风湿三项：抗链球菌溶血素O正常不支持诊断。
②恶性血液病？
恶性血液病可表现为长期低热，关节疼痛，但是恶性血液病一般会有血液系统异常，肝脾淋巴结肿大，骨髓像有相关提示，该患儿骨髓表现为三系增生良好，未见异常细胞。
③代谢性疾病？
甲状腺功能亢进因基础代谢率增加可表现为低热，故给患儿查甲功三项结果：促甲状腺激素：0.25mIU/L↓，游离甲状腺素：30.16pmol/L↑，游离三碘甲状腺原氨：50.00pmol/l↑
患儿甲状腺功能检查提示甲状腺功能亢进！
3.最终明确诊断
进一步给与相关检查,甲状腺超声：甲状腺未见明确异常。
甲功五项：促甲状腺激素0.10mIU/L，游离甲状腺素26.93pmol/L，游离三碘甲状腺原氨46.72pmol/l，甲状腺素.30nmol/L，总三碘甲状腺原氨酸10.00nmol/L。促甲状腺素受体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体测定均阴性。甲状腺静态显像：静脉注射显像剂20分钟后，进行甲状腺静态显像，于颈前部可见甲状腺形态显示模糊，甲状腺核素摄取稀疏，分布明显不均匀，甲状腺整体摄锝率0.3%。结论：甲状腺显像模糊，摄锝功能减低。
4.总结患儿特点
（1）男性婴儿，2岁半，以发热、双下肢疼痛起病，病情迁延；
（2）辅助检查：血沉26mm/h，甲功示T3升高，TSH明显降低，促甲状腺素受体抗体测定、抗甲状腺球蛋白抗体测定均阴性，甲状腺核素检查提示摄锝功能减低0.3%，提示存在甲状腺激素升高与甲状腺摄锝功能减低双向分离。
确定诊断：亚急性甲状腺炎。
治疗：给予小剂量泼尼松治疗，患儿发热下肢疼痛症状很快改善。
5.什么是亚急性甲状腺炎？
亚急性甲状腺炎是一种比较常见的甲状腺疾病，又称肉芽肿性甲状腺炎，巨细胞性甲状腺炎，好发于冬春季节,尤以中年女性多见，急性起病，多在数周至数月后病情完全恢复，大部分患者有前驱上呼吸道感染病史及颈部触痛、甲状腺肿大、轻微发热等症状。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等症状。尤其甲状腺触痛被认为是诊断亚急性甲状腺炎最重要的线索[1]。
实际工作中，部分患者就诊时并没有甲状腺区触痛等症状，对诊断造成困难[2]。诊断主要依据急性起病，有发热等全身症状，甲状腺疼痛、肿大且质硬，红细胞沉降率明显加快，甲状腺摄取碘或锝的比率与血清T3和T4水平呈「双向分离」现象[3]。
当遇到无痛性病例，临床考虑到亚急性甲状腺炎的可能性时，结合实验室及影像学检查综合判断。
本文转自儿科时间
编辑：程培训
责任编辑：周萌萌
封面图片来源：pexels
参考文献
[1]葛均波、徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，：.
[2]巴颖，周炎，杜建玲，等．亚急性甲状腺炎误诊手术35例分析．中国实用内科杂志，，27(7)：-．
[3]许天蕴.亚急性甲状腺炎诊治,上海医药.年,36(7)23-26.
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