一、患者信息及影像
患者：男性，45岁。
主诉:发现颈前肿物半年余，明显增大2个月。
现病史：半年前无任何诱因发现颈前1肿物半年余，无进行性增大，曾行药物治疗（具体不详）。近2个月以来，颈部肿物明显增大，影响外观。局部无疼痛，无溃烂，无头痛、发热，无心悸、胸闷，无烦躁、易怒，无声嘶、呼吸困难，无饮水呛咳，无吞咽困难，胃纳正常，睡眠正常。
既往史：无。
实验室检查：三碘甲状腺原氨酸1.54nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸5.00pmol/L（正常值3.50~6.56pmol/L），甲状腺素.10nmol/L（正常值58.10~.60nmol/L），游离甲状腺素15.50pmol/L（正常值11.50~22.70pmol/L），促甲状腺激素5.uIU/mL（正常值0.~5.uIU/L），甲状腺球蛋白抗体19.6U/mL（正常值0.0~80.0U/mL），甲状腺过氧化物酶抗体87.0U/mL（正常值0.0~80.0U/mL），葡萄糖6.20mmol/L（正常值3.89~6.11mmol/L）。血常规及其余实验室检查未见异常。
查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BPl46/82mmHg，全身检查未见异常。专科检查：双侧甲状腺弥漫性增大，右侧尤甚，未触及明显结节。颈部淋巴结未触及肿大。
超声：甲状腺彩超：甲状腺肿大伴回声改变，血供增加。
CT/MRI扫描：颈部CT检查：行直接颈部增强扫描，CT检查设备为荷兰PhilipsBrilliance层iCT，患者采取仰卧位，扫描范围自颧弓水平至主动脉弓上缘。经前臂肘正中静脉团注对比剂后，延迟45秒扫描，注射用对比剂为碘佛醇mgI/ml，注射流率为3ml/s，注射时间25秒，扫描时采用探测器组合为64×0.mm，螺距1.0，电压kV，管电流mA，常规重建层厚为4mm，层间隔4mm，薄层重建层厚1mm，层间距0.5mm，矩阵×。如图1~4。
二、病例问答挑战
问题1：根据提供的CT片，对该病例诊断最有价值的是下列哪一项？（单选）
A甲状腺弥漫性肿大，左右不对称
B肿块包绕气管
C颈部血管受压移位
D病变密度均匀，与周围肌肉密度一致，无钙化及坏死，边缘规则清晰
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问题一解读
答案：D
甲状腺病变，多以颈前肿物即甲状腺肿大就诊，可为局限性或为弥漫性肿大，因此甲状腺肿大对鉴别诊断无重要意义，甲状腺弥漫性肿大均可以包绕气管，甲状腺肿大，当肿大到一定程度时均可以压迫颈鞘内血管，甲状腺弥漫性病变，密度不均匀者见于结节性甲状腺肿和甲状腺癌、亚急性肉芽肿性甲状腺炎等，多见钙化、坏死囊变，而密度较均匀者见于桥本氏甲状腺和淋巴瘤等，坏死囊变及钙化少见，因此D项为最佳答案。
问题2：根据提供的CT资料和临床资料，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A结节性甲状腺肿
B甲状腺腺瘤
C桥本氏甲状腺炎
D甲状腺癌
E甲状腺淋巴瘤
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问题二解读
答案：E
甲状腺右叶切除+峡部切除+左叶部分切除术，术中见双侧甲状腺及峡部肿物，右侧及峡部约5*6cm，左侧甲状腺结节3x3cm，解剖喉返神经，保留甲状腺旁腺，行右侧喉返神经解剖，切除甲状腺右叶+峡部及左叶部分切除，切除肿物送病理冰冻提示：（甲状腺肿物）镜检见淋巴及纤维组织增生，边缘大部组织变形，未见甲状腺组织。是否为淋巴结或淋巴系统病变，须待石蜡切片。
大体观甲状腺不规则组织三块，大小1cm×0.5cm×0.3cm，1cm×0.6cm×0.3cm，9.5cm×6.5cm×4.5cm，切面灰白灰红色或灰*色，质地中或软，鱼肉状。镜检见淋巴样细胞弥漫增生，细胞增生活跃，易见核分裂，间质散在残留小腺体（图5）。免疫组化染色CD20弥漫+、CD79a弥漫+、CD30散在少许+、CK（广谱）-、Thyroglobulin-、Ki-67+30%、CD56-、Bcl-6-、mum1少许散在+、CyclinD1-、ALK-、CD3部分+、CD45RO+、Bcl-2散在+、CD1a-、Kappa少许+、Lambda局灶+、CD10-、CD21散在+。（图6~7）
病理诊断：甲状腺弥漫型B细胞性淋巴瘤。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索CT增强扫描示甲状腺弥漫性肿大，左右明显不对称，甲状腺左右叶及峡部见不明显强化肿块，密度均匀，与周围肌肉一致，未见坏死、囊变、钙化，边缘规则清晰，左叶甲状腺残存部分正常强化甲状腺组织，病变的血供不丰富。
2本病例的读片思路（１）发现病变与认证：本病例CT增强扫描发现甲状腺内病变容易，基本征象甲状腺弥漫性肿大，甲状腺内不规则形、边缘清晰、密度均匀，与周围肌肉一致，无钙化，无坏死囊变，无明显强化占位性病灶。
（２）定位诊断：本病例定位简单，定位于甲状腺，累及甲状腺左右叶及峡部。但判断病变是来源于滤泡细胞、滤泡旁细胞还是滤泡间质则非常困难。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上45岁男性，发现颈前肿物半年余，明显增大2个月，病史特点为短期内迅速增大，因此，应该定性为恶性肿瘤。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点临床病史：发现颈前肿物半年余，明显增大2个月，特点为短期内迅速增大；?CT特点：病变形态规则，边缘规则清晰，密度均匀，与周围肌肉密度一致，无明显强化，无钙化及坏死.囊变。
2鉴别诊断（1）结节性甲状腺肿：病变边缘清晰，不侵犯或浸润邻近器官，甲状腺内可见散在、多个、规则的低密度结节，病变内常有钙化，多为斑片、斑点状粗钙化，颗粒状小钙化少见。（如图：8~9）
（2）甲状腺腺瘤：好发于30岁以上妇女，常为单发，呈囊性或实性，实性部分可明显强化，有包膜，边缘锐利，与周围组织常有脂肪间隙相隔。（图10~11）
（3）桥本氏甲状腺炎：多见于中年女性，甲状腺常为弥漫性对称性肿大，边缘规则、锐利，表面光滑，CT增强扫描示病变内可有散在斑片、条索状稍高密度影，病变内很少囊变、坏死，病变不累及周围结构。（如图：12~13）
（4）甲状腺癌：甲状腺癌一般有局部疼痛，肿物质硬，活动差，边界不清，时间长有周围侵犯及并发症如声嘶，CT上甲状腺癌形态不规则，边缘模糊，甲状腺内可见不规则高密度区内混杂不规则低密度灶或不均匀强化高信号为其典型表现，常有沙粒状或颗粒状钙化。甲状腺癌中最常见为乳头状癌，其特征性表现为肿瘤囊性变及囊壁明显强化的壁结节和沙粒状钙化，甲状腺乳头状癌转移淋巴结常有颗粒状钙化、囊性变，壁内明显强化乳头状结节。（如图14~16）
病例供稿医院CT室吴任国
专家点评
原发性甲状腺淋巴瘤相对少见，文献报道其发病率不到甲状腺恶性肿瘤的5%。但近年来，随着淋巴瘤整体的发病率明显上升，甲状腺淋巴瘤的报道也屡见不鲜。因此，在临床诊断上不应轻易忽视其可能性。
流行病学上，原发性甲状腺淋巴瘤明显多见于老年女性，但仍有20%左右的病例为男性。患者常有慢性甲状腺疾病的病史，特别是桥本氏甲状腺炎与其关系非常密切，文献报道可见于80%的病例。本病例实验室检查提示其甲状腺素水平正常，但甲状腺过氧化物酶抗体上升，这常常是亚临床型桥本氏甲状腺炎的表现，不应被忽视。而甲状腺肿块短期内增大，也强烈提示了恶性肿瘤的可能。
相对于甲状腺的其它肿瘤性病变，淋巴瘤的影像学表现有一定特异性：CT平扫肿块密度低于邻近肌肉组织，质地均匀钙化及坏死少见，增强扫描后肿物内部可见明显强化的条索状残留的正常甲状腺组织；MRI表现为T1和T2加权象的均匀等信号或稍高信号，增强后中等度强化；颈部淋巴结常见肿大，但质地均匀，强化不明显、钙化及液化少见。
综合以上特点，应该能对本病做出准确诊断。
点评专家：华中科技大学同医院放射科潘初
参考文献：
1.王振常，鲜*舫，兰宝森.中华影像医学.头颈部卷（第二版）.人民卫生出版社，.
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4.张雨涵，龚洪瀚，张宁，等.原发甲状腺淋巴瘤的CT诊断与鉴别诊断.实用放射学杂志，,7（30）：-.
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