甲状腺的解剖生理
1.甲状腺的解剖
位于颈前部，棕红色，呈“H”形，
左、右两个侧叶，中间以甲状腺峡相连
2.T3、T4的生物学作用
--促进生长发育：骨骼和中枢神经
--调解新陈代谢
①促进细胞能量代谢，组织耗氧↑，产热↑；
②糖、脂肪、蛋白质的合成和分解（过量-主）
--作用于各器官
①提高神经系统兴奋性
②心率↑，心肌收缩力↑
③促进消化道的运动和消化腺的分泌
甲状腺功能亢进症
Graves病，特异性自身免疫
致病性抗体→TRab（TSH受体抗体）
TRab分为：TSab（TSH受体刺激抗体）、TSBab（阻断性抗体）
TRab+TSH受体→腺苷酸环化酶信号系统→甲状腺增生、激素合成
TSab对TSHR的刺激不产生下丘脑的负反馈调节
1.甲状腺*症
--高代谢综合征：怕热多汗、食欲亢进、体重锐减和低热，危象时可有高热
--精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、手眼震颤
--心血管系统：心动过速、脉压大（收缩压升高，舒张压降低）
--肌肉骨骼系统：低钾性周期性瘫痪
--物质代谢：血钾、血镁降低；血钙正常；尿钾、尿钙、尿酸增加
2.甲状腺肿大
弥漫性肿大，对称，无痛，质地软，光滑，可闻及血管杂音（重要体征）
3.眼征（大部分Graves病患者存在）
--单纯性突眼
①交感神经兴奋性↑
②轻度增宽，瞬目减少，女＜16mm，男＜18.6mm
--浸润性突眼（Graves眼病）
①病变累及球后组织引起
②有视力疲劳、异物感、怕光、流泪、眼球胀痛、复视等；眼球明显突出，＞参考值3mm以上
4.特殊表现
--胫前黏液性水肿：少数Graves病患者
--甲状腺*症心脏病
①年轻甲亢患者：心动过速、心脏排出量↑“高排出量型心衰”
②老年病人：心脏泵衰竭
③心律失常：房颤
--甲状腺危象
①机制：大量TH进入循环
②诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等
③表现：高热、大汗，心动过速（＞次/分），烦躁不安、谵妄，恶心呕吐等
--淡漠型甲亢：多见于老年人，明显消瘦、乏力、心悸、房颤等
--T3型甲状腺*症：T3多于T4，老年人多见
--妊娠期一过性甲状腺*症：HCG刺激TSH受体，无甲状腺肿，无眼征
诊断甲亢（Graves病）最有价值的体征是
A.皮肤湿润、多汗、手颤
B.阵发性心房纤颤
C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音
D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大
E.窦性心动过速
『正确答案』C
--TSH↓：反映甲状腺功能最敏感的指标
--血清甲状腺素测定
①FT4↑、FT3↑：直接反应甲状腺功能，诊断甲亢的首选指标
②TT3↑：早期GD、疗效及停药后复发的敏感指标
③TT4↑：诊断甲亢的主要指标之一
--TSH受体抗体（TRAb）：早期诊断、病情活动、复发，还可以作为停药的重要指标
--甲状腺刺激抗体（TSAb）：鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一
--彩色多普勒
--基础代谢率测定
①基础代谢率=（脉率+脉压）-
②正常值为±10%
③轻度：+20%-30%
④中度：30%-60%
⑤重度：＞+60%
--I摄取率：24h内30%-40%
2h内＞25%，24h内＞50%，高峰提前出现至3-6小时，即可诊断为甲亢
--甲亢的诊断
①高代谢症状和体征
②甲状腺肿大
③血清甲状腺激素↑，TSH↓
--GD的诊断
③眼突或浸润性眼征
④胫前粘液性水肿
⑤TRAb、TROAb（+）
A.TSH受体抗体（TRAb）
B.游离甲状腺素（FT4）
C.促甲状腺素（TSH）
D.I摄取率
E.游离三碘甲腺原氨酸（FT3）
1.反应甲状腺功能变化最早期敏感的指标是
『正确答案』C
2.诊断弥漫性*性甲状腺肿（GD），预测GD复发的重要指标是
『正确答案』A
1.抗甲状腺药物
--适应证：
①轻、中度病人；
②甲状腺轻、中度肿大者；
③孕妇、高龄、青少年甲亢；
④严重内科疾病不宜手术者；
⑤术前或I治疗前准备；术后复发不宜进行I治疗者
⑥中至重度活动的GD病人
--代表药：甲硫咪唑（MM）、丙硫氧嘧啶（PTU）；一般首选MM。妊娠T1期首选PTU
--副作用：
①粒细胞减少→最危险，WBC＜3.0×/L，中性粒细胞＜1.5×/L立即停药，也不应当换另一种ATD
②药疹：最常见
③中*性肝病
④血管炎
⑤MM和PTU致胎儿皮肤发育不良
2.I治疗
--适应症：①甲状腺Ⅱ度以上肿大；②对ATD过敏；③ATD治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴WBC↓、Plt↓、全血↓；⑥甲亢合并肝、肾脏器功能损害；⑦拒绝手术或手术禁忌；⑧浸润性眼突
--禁忌证：妊娠和哺乳妇女
--并发症：甲状腺功能减退（甲状腺组织细胞遭破坏）、放射性甲状腺炎、诱发危象、加重活动性GD
3.外科治疗
--适应症
①甲状腺肿大显著（＞80g），有压迫症状
②中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者
③胸骨后甲状腺肿
④证实甲状腺癌或怀疑恶变
⑤药物治疗无效或者过敏的妊娠病人，手术需要在T2期（4-6个月）施行
胸骨后甲状腺肿的治疗首选
A.甲状腺手术
B.抗甲状腺药物
C.复方碘剂
D.放射性碘
E.普萘洛尔
『正确答案』A
--术前用药准备
①硫脲类,让症状缓解→2周碘剂，让甲状腺缩小变硬，血管数减少
②单用碘剂：
抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放
适用于甲亢不重、继发性甲亢、高功能腺瘤；
凡不受术者，不宜单独使用碘剂
③普萘洛尔：适用于不能耐受碘剂或硫脲类药物、心率较快者可单用普萘洛尔
④手术指标：病情稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，基础代谢率＜+20%
--并发症
①呼吸困难和窒息（术后48h内，最严重）
a.双侧喉返神经损伤：常在全麻气管插管后拔出立即出现
b.气管塌陷
c.切口内出血：术后24～48h出现
d.喉头水肿
呼吸困难，坐立不安、烦躁，重者三凹征
近期呼吸困难+颈部肿胀、切口渗血→床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口
②喉返神经损伤
永久：切断、缝扎、牵拉等
暂时：血肿或瘢痕压迫或牵拉
一侧：声音嘶哑
双侧：失音，严重者呼吸困难
③喉上神经损伤
喉上神经分内（感觉）、外（运动）支
损伤外支：环甲肌瘫痪→声带松弛、音调降低
损伤内支：进食特别饮水时，误咽发生呛咳
④甲状旁腺功能减退（术后1～3天出现）
a.多数病人面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感，随未受损甲状旁腺的代谢，症状可消失
b.严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛
a.10%葡萄糖酸钙
b.症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3
⑤甲状腺危象（术后36h内）
甲状腺素过量释放
应用镇静剂、降温、吸氧
维持水电解质酸碱平衡：补钾等
药物：PTU
碘剂（口服+静滴）
肾上腺素阻断剂（利血平+普萘洛尔）
氢化可的松等
甲状腺功能亢进症行甲状腺次全切除术后出现呼吸困难最常见的原因是
A.伤口血肿
B.甲状腺危象
C.双侧喉上神经损伤
D.甲状腺功能低下
E.气管塌陷
『正确答案』A
女，23岁，2个月来时有心悸易出汗体重减轻约3kg，查体：血压/68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突眼，甲状腺Ⅰ°肿大，未闻及血管杂音，心率94次/分，律齐。为证实是否为甲状腺功能亢进症，应检查
A.血TSH、FT3、FT4
B.甲状腺I摄取率
C.甲状腺核素扫描
D.抗甲状腺抗体
E.甲状腺刺激免疫球蛋白
『正确答案』A
甲亢治疗时粒细胞减少多见于
A.放射性核素I治疗
B.复方碘溶液治疗
C.抗甲状腺药物治疗
D.甲状腺次全切除术
E.甲状腺素治疗
『正确答案』C
甲状腺功能减退症
1.自身免疫损伤：自身免疫性甲状腺炎最多见，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等
2.甲状腺破坏：包括甲状腺手术，I治疗
3.碘过量
4.抗甲状腺药物
1.病史：甲状腺手术、甲亢I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎和家族史
2.表现：代谢率降低和交感神经兴奋性↓
易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退，厌食、腹胀、麻痹性肠梗阻，月经过多、不孕
3.体征
表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和眼睑水肿，唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙，脉搏缓慢等
--血清TSH↑，TT4和FT4↓
--TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）：可考虑自身免疫性甲状腺炎
女，70岁。畏寒，乏力、嗜睡1年。查体：T36.5℃，P56次/分，R18次/分，BP/80mmHg，毛发稀疏。皮肤干燥，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛，双下肢非凹陷水肿。最可能的诊断是
A.甲状腺功能减退症
B.肾上腺皮质功能减退症
C.心力衰竭
D.甲状旁腺功能减退症
E.心包积液
『正确答案』A
--左甲状腺素治疗：需终身用药
①成人50～μg/d，平均μg/d；1.6～1.8ug/（kg·d）；儿童2.0μg/（kg·d）；老人1.0μg/（kg·d）；妊娠时需要增加30～50%
②服法：＜50岁，尽快达到完全替代剂量；＞50岁，从25～50μg/d开始，每1～2周↑25μg
--黏液水肿性昏迷治疗：立即抢救
①补充甲状腺激素
②24小时内无改善，给予T3
③保温、供氧、激素、补液、控制感染等
甲状腺切除术后半年，患者出现乏力、便秘、怕冷、体重增加。最可能需要的治疗药物是
A.左甲状腺素钠
B.普萘洛尔
C.糖皮质激素
D.丙硫氧嘧啶
E.复方碘溶液
『正确答案』A
女，42岁。乏力怕冷，便秘伴声音嘶哑1年，体重增加8kg。经检查诊断为甲状腺功能减退症，拟左甲状腺素替代治疗。最适宜的起始剂量为
A.μg
B.μg
C.75μg
D.50μg
E.25μg
『正确答案』D
亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎，是最常见的痛性甲状腺疾病
一种与病*感染有关的自限性甲状腺炎
与病*感染有关
--起病前有病*性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病*感染症状
--甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加剧
--全身不适：食欲减退、发热、肌肉疼痛、心动过速
--体征：甲状腺轻至中度肿大，质地较硬，显著触痛，少数患者有颈部淋巴结肿大
1.甲状腺*症期：T3、T4↑，TSH↓，I摄取率↓，特征性的“分离现象”。血沉加快，＞mm/h。
2.甲减期：T3、T4逐渐恢复正常，TSH回升至高于正常，I摄取率恢复正常
3.恢复期：T3、T4、TSH、I摄取率恢复正常
急性炎症的全身症状+甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛明显+典型实验室检查
轻者，非甾体抗炎药；重者，泼尼松
对症：甲状腺*症→普萘洛尔；甲减→左甲状腺素
在病程的不同阶段，甲状腺功能可以分别出现亢进和减退的情况最常见于
A.亚急性甲状腺炎
B.结节性甲状腺肿
C.Graves病
D.甲状腺腺瘤
E.甲状腺功能减退症
『正确答案』A
患者，女，22岁。心慌、多汗、低热1周，查体：甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血清T3、T4升高，TSH降低，I摄取率减低，血沉mm/h。应首先考虑
A.甲状腺左叶出血
B.自主性功能亢进性甲状腺腺瘤
C.Graves病
D.亚急性甲状腺炎
E.桥本甲状腺炎
『正确答案』D
单纯性甲状腺肿
--地方性甲状腺肿：碘缺乏（主要）
--散发性甲状腺肿
①遗传
②环境因素：碘化物、致甲状腺肿的物质（卷心菜、白菜、甘蓝等）、某些药物（硫脲类、硫氰酸盐、高氯酸盐、锂盐等）
③嗜烟酒、胰岛素抵抗等
无明显症状
--重度：可压迫气管或食管
--甲状腺常轻、中度弥漫性肿大，质地较软，表面光滑
--胸骨后甲状腺肿：头部和上肢静脉回流受阻
T4、T3、TSH基本正常
首选：超声检查
1.生理性甲状腺肿：多进食含碘丰富的食物
2.20岁以下单纯性甲状腺肿：给予小量甲状腺素片（抑制TSH分泌，缓解腺体增生、肿大）
3.手术治疗
①有压迫症状，如压迫食管、气管、喉返神经等
②胸骨后甲状腺肿
③巨大甲状腺影响生活和工作者
④结节性甲状腺肿并甲亢
⑤结节性甲状腺肿疑恶变
地方性甲状腺肿的主要病因是
A.自身免疫性甲状腺炎
B.碘摄入过多
C.甲状腺素合成障碍
D.碘摄入不足
E.致甲状腺肿物质损伤
『正确答案』D
女，17岁。颈部肿大1年，无怕热、多食、易激动。查体：脉率、血压正常，甲状腺弥漫性肿大，质地柔软，未触及结节，表面光滑。采用的最佳治疗措施是
A.多吃含碘丰富的食物
B.小剂量甲状腺素治疗
C.口服甲基硫氧嘧啶治疗
D.注射I治疗
E.甲状腺大部切除术
『正确答案』B
甲状腺癌
1.乳头状癌：预后最好，最常见
2.滤泡状腺癌：常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快，有侵犯血管倾向，以血行转移为主
3.未分化癌：多见于老年人。发展迅速
4.髓样癌：来源于滤泡旁细胞，分泌降钙素
免疫标记降钙素阳性的甲状腺肿瘤是
A.梭形细胞癌
B.滤泡腺癌
C.髓样癌
D.巨细胞癌
E.乳头状癌
『正确答案』C
--甲状腺肿块：最常见，单个结节，质地硬、无痛、表面不平，肿块增大可压迫气管导致气管移位
--侵犯症状
①气管→呼吸困难或咯血；食管→吞咽困难
②喉返神经→声音嘶哑
③交感神经→Horner综合征
④颈丛→耳、枕、肩等处疼痛
--颈部淋巴结转移
--远处转移：肺、骨
术前诊断最准确的手段：超声引导下细针穿刺细胞学诊断（FNAC）
颈部超声：有助于评估淋巴结转移情况
单纯甲状腺肿
弥漫性对称性肿大，无痛，质软光滑
甲状腺腺瘤
单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬
结节性甲状腺肿
多个，结节状，光滑无痛，肿块随吞咽上下活动，稍硬
甲状腺癌
常单个，质硬，不平，固定，肿块随吞咽上下活动度小。可有颈淋巴结转移症状
亚急性甲状腺炎
甲状腺突然肿大，发硬，吞咽困难，疼痛，并向患侧耳颞处放射
桥本甲状腺肿
无痛性弥漫性肿大，对称，质硬，表面光滑，肿块较大时可有压迫症状
女，36岁。颈前包块10年，心慌、气短、怕热、多汗半年，查体：P次/分，BP/70mmHg，无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动，实验室检查：T3、T4增高，TSH降低，TPOAb及TGAb均阴性。最可能的诊断是
A.单纯性甲状腺肿
B.结节性*性甲状腺肿
C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
D.甲状腺自主高功能腺瘤
E.弥漫性*性甲状腺肿
『正确答案』B
1.首选：手术治疗
2.I治疗：清除剩余甲状腺组织和残留肿瘤细胞的必要手段
3.TSH抑制治疗
4.甲状腺素片：甲状腺癌做近全或全切除者应终身服用
女性，26岁。因甲状腺癌行甲状腺全切除术，术后当晚出现呼吸困难，伤口肿胀有血液渗出，最佳急救处理为
A.气管切开
B.气管插管
C.面罩吸氧
D.静注地塞米松
E.拆除缝线，敞开手术创腔
『正确答案』E
女，35岁。发现左颈部前一无痛性肿块一年，约1cm大小，近一个月来出现声音嘶哑。查体：甲状腺左下极质硬结节，直径1.5cm，随吞咽活动，颈部未触及肿大淋巴结。最可能的诊断是
A.甲状腺囊肿
B.甲状腺舌骨囊肿
C.甲状腺癌
D.甲状腺腺瘤
E.结节性甲状腺肿
『正确答案』C
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