撰稿人：赵佳琦刁宗平章建全盛建国赵璐璐
赵佳琦：
副主任医师、副教授、硕士生导师
医院超声诊疗科副主任
担任上海市女医师协会超声女医师第一届专委会委员
上海市医学会超声医学专科分会第十届委员会委员
上海市抗癌协会甲状腺消融学组委员（秘书）
《医学教育研究与实践》杂志审稿专家、《中华消化杂志》特邀审稿专家、JournalofRheumaticDiseasesandTreatment编辑委员会成员等。
原发性甲状腺淋巴瘤（primarythyroidlymphomas，PTLs）是临床上少见的起源于甲状腺的结外型淋巴瘤，病变主要局限于甲状腺，虽可累及甲状腺周围淋巴结，但通常不累及其他器官，在甲状腺恶性肿瘤中的比例仅占0.6％~5％。如同甲状腺的其他恶性肿瘤，PTLs临床特征不典型，延误诊断极易导致不良预后。虽然超声检查已成为甲状腺疾病主要检查与诊断方法，但是PTLs的超声表现特征尚有待分析总结。
本文主要是针对6例因颈部肿块短期医院就诊，最终病理证实为PTLs患者的多种模式超声变现的归纳总结与讨论。
超声表现：
一、常规二维超声（US）：6例PTLs患者均合并桥本甲状腺炎，病灶周边组织回声增粗、减低，分布不均匀。PTLs病灶呈弥漫肿大型2例，左侧单发结节型1例，双侧多结节型3例，均无包膜（图1~3），多发结节者边界不清，部分相互融合成团；呈不均匀（极）低回声型4例，混合回声型2例，内部均可见粗细不等的条索状及网格状高回声（图1~3），仅1例后方回声轻度增强，余5例后方回声增强或衰减不明显。5例PTLs同时伴双侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区不同程度的多发淋巴结异常肿大，1例患者颈部淋巴结无异常。因PTLs多为桥本甲状腺炎基础上产生的结节样或弥漫性分布的病灶，在超声图像上与桥本甲状腺炎常难以鉴别，尤其弥漫型PTLs,多累积整个腺体，而无残存正常甲状腺实质，但相对桥本甲状炎，其内回声更低，内部可见较多的网格状回声。本组病例均合并桥本甲状腺炎，除弥漫型外，从二维超声声像图上仍可区分结节型PTLs中病灶与周围组织的边界，因其内回声极低，有的甚至接近无回声，内部可见多发的细条索样回声，而其周围甲状腺组织回声相对偏高。本组病例低回声型4例，混合回声型2例，其内回声均低于周围组织，仅1例后方回声轻度增强，余均未见明显增强，提示比较两者内部回声及后方回声有一定帮助，但参考价值不大，需要大样本病例进一步研究其超声表现特征。
二、彩色多普勒及超声造影（CDFI及CEUS）：CDFI显示PTLs结节周边及内部血流信号多较丰富（图4）。PTLs病灶内可见点条状血流，为动静脉血流频谱（图5），肿大淋巴结内亦可见丰富血管树（图6）。CEUS成像模式下，6例PTLs造影剂均显著增强，均为弥漫非均匀充盈型，其中2例肿块内可见少许小片状坏死组织未充盈区域（图7）。本组病灶全部表现为血流信号丰富，为动静脉血流频谱。6例CEUS均为弥漫非均匀充盈型，其中2例肿块内可见少许坏死组织未充盈区域，符合文献报道的PTLs异型淋巴细胞仅浸润小血管壁并不破坏血管腔，故病灶很少大面积缺血坏死。
三、三维超声重建(T-DU)：6例PTLs结节表面均清晰可见粗细不等的条索状及网格状高回声（图8）。PTLs的病灶常掩埋在桥本甲状腺炎的病变组织之中，内可见呈纤维结构的粗细不等的条索状及网格状高回声。因此本组6例病灶在三维冠状切面上不仅能观察PTLs低回声结节的边界及血管构成走行情况，还能清晰可见结节内粗细不等条索状及网格状高回声的立体分布。
四、超声弹性成像(UE)：6例病灶质地均较软（图9），弹性应变率比值为1.28~1.96，平均（1.82±0.29）。实时超声弹性成像技术是近年发展起来的超声新技术，超声弹性成像图像评分及弹性应变率比值有助于甲状腺单发结节以及淋巴结良恶性鉴别诊断。通过超声仪器进行半定量的弹性应变率比值测量，据报道最佳诊断界点为5.6，其敏感度为76.5%，特异度为98.9%，准确性92.7%，说明使用弹性应变率比值诊断甲状腺结节良恶性有一定的准确性，可弥补常规超声诊断的不足。本组6例PTLs病灶及肿大的淋巴结质地均较软，弹性应变率比值为1.0~2.0，平均1.82±0.29，也反映了该方法对于PTLs这类甲状腺恶性结节弹性影像判读具有一定假阴性，敏感度低于特异度。
综上所述，应用多种模式超声检查有助于全面把握PTLs疾病信息，综合评价肿块边界、大小、形态、内部回声、血流动力学、空间结构、质地软硬、病理组织学等相关特点，可对PTLs做出较为准确而可靠的定性、定位诊断与鉴别诊断，具有极为重要的临床应用价值。
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