呼吸费力，烦躁不安，憋喘，精神反应差?
49天的患儿病史居然有20多天?
呼吸衰竭?心力衰竭?重症肺炎?
当如此复杂的症状集中在一个49天的女婴身上，且女婴的情况越来越差，病情进展速度相当快，意味着什么?
患儿，女，49天，年12月3日因“咳嗽20余天，加重1周”就诊山东省妇幼保健院。20多天前患儿出现咳嗽，初为单声咳嗽，新手爸妈没有及时就医，1周前患儿咳嗽加重，连咳4-5声，喉中有痰，医院诊断为肺炎，治疗2天后患儿咳嗽渐频，出现喘憋症状，进食差。转来时，孩子憋喘严重，阵发性烦躁不安，呼吸困难，三凹征明显，全身皮肤苍白，精神反应差。呼吸频率?血氧?
什么是三凹征?
三凹征是一种由气管异物、喉水肿、白喉等因素导致上气道梗阻时引起吸气性呼吸困难使吸气时胸内负压极度增大，从而导致胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，以吸气性呼吸困难为主要临床表现的症状。
图1：三凹征
临沂到济南长途奔波，再加上孩子进食差，喘憋，患儿家长难免有些不知所措。儿科门诊医师接诊病人后，评估患儿为重症肺炎，无流行病学史，初步排除新型冠状肺炎可能，儿科呼吸病房立即开通绿色通道，收住隔离病房，袭学芹副主任医师及其团队顾不得吃饭，立刻接诊，经过简单问病史、查体后，袭主任分析患儿病情，认为患儿年龄小，发病时间较长，有可能是多种病原体感染引起的重症肺炎。
一边连接心电监护监测患儿心率、呼吸、血氧饱和度等重要指标，接高流量吸氧减轻患儿憋喘症状，一边仔细询问家长病史，并为患儿细致查体，结合听诊器中传来的双肺密集中小水泡音及喘鸣音验证了临床诊断。
图2高流量鼻导管通气设备
“患儿当时呼吸次数高达65次/分，烦躁不安，主任让我们立刻给患儿镇静，减轻心脏负荷，经验性先选用抗生素抗感染，解痉止喘、祛痰等药物对症支持治疗，同时联系化验室急查相关项目”，山东省妇幼保健院儿科呼吸病房张恩胜副主任医师说。
在各辅助科室的大力支持下，很快孩子的辅助检查结果出来了。
图3：患儿治疗前的胸部CT
虽然早有预期，但谁也没想到，一个49天的女婴肺部病变居然有这么重，然而，造成如此重肺部改变的病因是什么呢?
有医生问肺部改变像不像新型冠状病*肺炎?
一方面是满心期待、远道而来的患儿家长，另一方面是谈之色变的新型冠状病*肺炎，虽然该患儿收治地点是隔离病房，但是各经治医师仍然有些许担心。
看到大家的顾虑，袭学芹副主任医师解释，新型冠状病*的胸部CT与这个患儿的胸部CT有相似之处，但典型的新型冠状病*肺炎表现为双肺实质磨玻璃样影[2]，而某些病*感染，如婴儿的巨细胞病*感染引起的肺炎也可以有如此表现。
很快化验结果回示，患儿的新型冠状病*核酸及抗体检测均阴性，大家的顾虑消除。
引起肺炎的常见病原体是哪些呢?
根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(年版)》，儿童最常见病原谱为呼吸道病*(常见为呼吸道合胞病*、流感病*、腺病*、副流感病*和鼻病*等)、细菌(常见为肺炎链球菌、金*色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌等)、非典型微生物(肺炎支原体、肺炎衣原体、噬*团菌等)，年龄小的患儿，易发生混合感染。
经积极治疗，患儿的病情趋于稳定。其他的检查结果也陆续出来，显示患儿同时存在巨细胞病*和大肠埃希氏菌双重感染，肺部重建显示患儿并存气管发育变异。
赵春兰主治医师解释道“明确了患儿的病原体后，我们给孩子进行了针对性的抗感染、抗病*等规范化的治疗，住院21天后孩子完全康复，顺利出院。”后期随访，患儿一切正常。
那么，到底什么是重症肺炎呢?家长朋友们应该怎么识别孩子的病情危重不危重呢?什么医院就诊从而不耽误病情呢?
当肺炎患儿出现严重的通换气功能障碍或肺内外并发症时，即为重症肺炎。重症肺炎病死率高，并可遗留后遗症，需及早识别，对于2月龄～5岁以下的儿童，需在家庭、门急诊进行快速临床评估，以便将门急诊和院前阶段存在潜在风险的肺炎危重症患儿早期识别出来，可使用WHO标准。即出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表现者，为重症肺炎;出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者，为极重度肺炎。在临床实践中，也要结合面色和精神反应分析，若出现面色苍白或发灰，对周围环境反应差也视为重症表现。
推荐表1中判断指标作为参考[1]。当孩子出现下面情况或者疑似下面表现时家长朋友们医院评估了。
然而，上面患儿并不是特例，自从年12月份开科以来，在山东省妇幼保健院儿科主任*磊的领导下，儿科呼吸病房主任袭学芹及团队救治了许多重症肺炎患儿，最小的孩子只有29天，最终都完全康复，顺利出院。
图4：29天宝宝的胸部CT表现
山东省妇幼保健院儿内科简介
山东省妇幼保健院北区儿内科是集医护、科研、教学、预防为一体的综合性科室，科室设有儿科门诊，急诊，儿内科病房，对婴幼儿及儿童各种常见疾病的诊治、护理具有丰富的临床经验。
儿科门诊分为门诊区和输液中心，擅长儿童常见病、多发病的诊治，儿科急诊24小时开诊，为急危重症患儿开通绿色通道，为患儿的及时救治提供安全便捷的服务。现儿科门诊已单独开设发热门诊、腹泻门诊，为儿科感染性及传染病的防治奠定了坚实的基础。
小儿内科病房共有60张床位，其中有家庭式温馨病房，满足不同患儿家庭的医疗服务需求。病区内主要诊治小儿常见疾病如：支气管肺炎、支气管哮喘、重症肺炎、呼吸衰竭、急性喉炎，化脓性扁桃体炎;腹泻病、婴儿肝炎综合症;细菌性脑膜炎、病*性脑炎、热性惊厥、中*性脑病、脑瘫后遗症;心肌炎、心力衰竭;过敏性紫癜、泌尿道感染、急性肾小球肾炎、肾病综合征、血尿、先天性泌尿道发育畸形;重度贫血、嗜血细胞增多症、免疫性血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏、继发性血小板增多症、嗜酸细胞增多症;甲状腺功能低下;脓*症、川崎病、传染性单核细胞增多症、电解质紊乱、佝偻病、高胆红素血症、结膜炎、幼儿急疹、疱疹性咽峡炎等疾病。医院建立了长期医疗科研、专家查房、会诊等合作关系,为危急重症患儿抢救治疗提供了强有力的支持与保障，对疑难危重疾病的诊治也积累了丰富的临床经验。儿内科医护团队团结合作,积极进取，医院进修学习，有着深厚的理论功底及丰富的临床诊治经验，危重患儿均得以及时有效地救治。科室自开业以来，儿科全体医护人员充分做到以人为本,提高医疗技术,规范医疗行为,提高服务质量与水平，降低医疗成本与费用,充分考虑病儿及家属的切身利益,取得了良好的社会效益。
给家长朋友的温馨提示：如果孩子出现以上症状，请及时到我院就医规范治疗。
参考文献：[1]儿童社区获得性肺炎诊疗规范(9年版)儿童社区获得性肺炎诊疗规范(9年版)编写审定专家组
[2]ChungM，BernheimA，MeiX，etal.CTimagingfeaturesofnovelcoronavirus(-nCoV)[J].Radiology，，(1):-
审阅修稿：袭学芹*磊
牛
年
大
吉
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