作者：姚雨濛、马玉燕、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
患者男性，47岁，浙江人，于-05-29入感染病科
主诉：发热伴腰疼2月余。
现病史：
患者入院前2月余出现发热，病初自测Tmax37.5℃，伴腰部酸痛，否认其它不适。当地诊所就诊接受静脉药物治疗后体温转平，后经常出现反复低热（具体不详）。
-05-14因腰痛医院，住院期间测Tmax39.0℃，伴有乏力，高热时感头痛，无其它不适，查WBC8.3*10^9/l，N56.6%，hs-CRP59.2mg/l，ESR54mm/h，PCT0.16ng/ml，肝肾功能未见异常，铁蛋白.6ng/ml，EBV抗体（-）、柯萨奇病*抗体（-）、流行性出血热抗体（-），γ干扰素释放试验（-），自身抗体均阴性。
-05-18头颅MRI+MRA：两额顶叶皮层下散在腔隙灶，MRA未见异常；经胸心超：未见明显异常；胸部CT平扫：左上肺局限性肺气肿；腹部彩超：两肾多发结石，肝胆脾胰未见明显异常；-05-22腰椎CT+三维重建：腰椎骨质增生。当地予多西环素和利福平治疗3日仍有高热，并诉腰疼加重。
-05-25至我院骨科就诊，WBC6.1*10^9/l，N64%，CRP.9mg/l，ESR77mm/h，PCT0.14ng/ml，血培养：阴性；-05-26腰椎MR平扫：L3-4椎间盘轻微膨隆。骨科考虑腰椎退行性病变，先后予乙哌立松肌松、洛索洛芬止痛及硫酸氨基葡萄糖等对症治疗。
-05-29我科门诊就诊，拟发热伴腰痛收入院。
既往史及个人史：育有1子1女，家人体健；否认慢性病史。农民，办养殖场，饲养猪及羊。
二、入院检查（-05-29）
体格检查
T：37.9℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：/71mmHg
神清，急性病容，心脏各瓣膜区未及杂音，双肺未及明显干湿罗音，腹软，无压痛/反跳痛，腰3-4椎体叩痛（+），直腿抬高（-），4字征（+），神经系统检查(－)。
实验室检查
血常规：WBC7.31*10^9/l,N65.6%；Hbg/L
炎症标记物：ESR90mm/H；hsCRP.2mg/L；PCT0.06ng/mL
尿常规：蛋白、RBC、WBC、葡萄糖，均阴性
粪常规：正常；粪隐血：阴性
生化：Alb32g/L，ALT/AST：23/29U/L，sCr：60umol/L
T-SPOT：抗原A1，抗原B2
肿瘤标记物：AFP、CEA、CA等均阴性
自身抗体：ANA1:，余抗dsDNA抗体、ANCA等自身抗体均阴性
甲状腺功能：正常范围
随机血糖：6.2mmol/L
细胞免疫：CD4/CD8：0.6
HIV抗体：阴性
辅助检查
经胸心超：静息状态超声心动图未见异常。
胸部CT：两肺少许慢性炎症，两侧胸膜轻度增厚。
三、临床分析
患者中年男性，亚急性起病，主要临床表现为发热伴腰疼，查血沉、C反应蛋白明显升高，外院已行头颅MR、胸部CT、腹部彩超、腰椎CT等影像学检查，无明确提示，综合上述资料，需考虑以下疾病：
腹盆腔深部脏器脓肿：患者主要表现为发热伴腰痛2月余，伴炎症标志物明显升高，予以抗感染后曾体温有好转，需考虑有无腹盆部隐匿性脓肿可能，但患者外院腹部超声及腰椎CT均未发现脓肿性病灶，本诊断可能性小。
感染性心内膜炎：患者亚急性起病，既往接受输液治疗后曾体温转平，血沉及C反应蛋白升高，需考虑感染性心内膜炎等隐匿感染可能。虽患者曾行血培养示结果阴性，心超未见明显瓣膜赘生物，但有时需停药复查血培养、心超，必要时行经食道心超以提高阳性发现，甚至完善PET/CT观察心脏瓣膜代谢情况以明确诊断。
布鲁菌病：引起发热的全身性感染，常见的有结核、伤寒、疟疾、布鲁菌病等。本例患者为农民，家中饲养猪和羊，此次亚急性起病，伴有乏力、腰疼，多项影像学检查未明确提示可能的感染部位，所以应考虑布鲁菌病的可能。需完善布鲁菌抗体检测、复查血培养并延长培养时间，必要时骨穿行骨髓液培养以协助诊断。
自身免疫性疾病：患者反复发热2月余，入院前血培养阴性，多项检查未明确提示感染病灶，外院查ANCA等自身抗体阴性，尚需考虑自身抗体阴性的疾病如大动脉炎等所致发热，可行全身动脉MR、腹盆腔增强CT或PET-CT等检查。
淋巴瘤：不明原因发热的常见原因，可行腹盆腔增强CT、PET/CT、骨髓穿刺+活检术，以明确或排除诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
追问病史，4年前起患者家中开办养殖场，饲养猪及山羊，否认其它动物接触史。本次来沪前，医院抽血送CDC，测得布鲁菌抗体1:，考虑布鲁菌病。之后当地疾控中心至患者所开办饲养场调查，证实其饲养余头山羊中40余头患有布鲁菌病，并予宰杀处理。
-05-29（入院当天）抽血培养，并与微生物实验室沟通要求延长培养时间。当日开始抗感染治疗，米诺环素（首剂mg，后mgq12h）联合庆大霉素24万单位qd。因体温热峰未下降，05-31起加用左氧氟沙星0.6qd静滴抗感染，后热峰下降，仍有腰疼但程度较前略减轻。
-06-01腹盆腔增强CT：腰3、4椎体及周围软组织病变，考虑炎性病变，邻近双侧髂总静脉受累可能。
-06-02外送布鲁菌抗体回报阳性：1:（血清凝集试验serumagglutinationtest，SAT）。血液布鲁菌核酸扩增阴性。
-06-06进一步行髂静脉彩超：双侧髂静脉血流通畅。
-06-06骨科会诊，再次复习05-26腰椎平扫MRI，可见L3-L4椎体前缘及两侧腰大肌炎性病变，伴可疑流注脓肿形成。考虑布鲁菌病，暂无手术指征；嘱腰部制动，定期复查血沉、CRP及腰椎MRI。
-06-10患者目前体温平，无乏力、头疼等不适，腰痛较前缓解，炎症标志物明显下降，继续米诺环素+左氧氟沙星抗感染治疗中……
体温及用药
炎症标志物
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
布鲁菌病伴脊柱炎，椎旁脓肿可能
诊断依据：
根据患者有病羊接触史，临床表现为发热、腰疼，血清布鲁杆菌抗体阳性（1：），增强CT及腰椎MR显示腰椎及腰大肌受累，应用四环素类药物联合庆大霉素、左氧氟沙星治疗后体温转平、症状好转，诊断明确。
六、经验与体会
布鲁菌病（简称布病）为自然疫源性人畜共患病，人类主要通过直接接触感染动物或食用未消*的奶制品感染布氏杆菌获得，也可通过职业暴露感染实验室技术员、屠宰场及肉制品厂工人、兽医等。全球范围的人类布病发病率最高地区位于中东、中亚、拉丁美洲部分地区以及多数地中海国家。
由于引起的各脏器系统临床表现均无特异性，文献报导中病例确诊往往延迟数月，布鲁菌病也因此与梅*、结核一同被称为“了不起的模仿者”。我国病例多集中于北方牧区，既往南部地区较罕见，因此常常不被纳入发热待查的鉴别诊断范围，南方患者更易漏诊、误诊，加重疾病与经济负担。
值得注意的是，我国自3-年间，年发病率以20.8%增长，南方地区布鲁菌病发病率也持续上升，并由牧区向周边半牧半农区、农区转变。此例患者于浙江从事饲养业，有明确山羊接触史，但起病2月余后方得以确诊，更突出询问个人史与将布病纳入鉴别诊断思考的重要性。
布病的诊断金标准为血培养分离得布鲁菌，但由于血培养阳性率低，因此阴性结果不能排除感染，应当结合临床表现、流行病史及血清学检测结果综合判断。
布鲁菌耐药性低，治疗失败与疾病复发与细菌耐药关系不大，患者依从性或为主要矛盾。根据我国内蒙古乌兰察布患者分离85株羊布鲁菌药物敏感试验显示，菌株对米诺环素、强力霉素、四环素、庆大霉素、司帕沙星、环丙沙星和左氧氟沙星均敏感，对利福平与复方新诺明耐药率分别为1%与7%。不过，近年也有国内外文献报道，布氏杆菌对利福平的敏感性降低。为了解我国布鲁菌的耐药现状和提高治疗成功率，如条件允许，应开展耐药性监测研究。
WHO末次的布鲁菌病治疗指南颁布于年，推荐初始多西环素mg联合利福平-mg治疗≥6周，备选15mg/kg链霉素取代利福平治疗2-3周。合并心内膜炎、中枢神经系统感染、脊柱关节炎等局部感染患者需延长疗程。结核病高发地区学者对治疗失败、疾病复发与产生利福平耐药性存在担心。我国年颁布专家共识对合并脊柱炎、骶髂关节炎患者，推荐多西环素(≥3月)＋利福平(≥3月)＋庆大霉素(1周)/头孢曲松(1个月)治疗。综合考虑患者个体因素与我院药物供货情况，本患者最终选用米诺环素+左氧氟沙星+庆大霉素治疗，取得良好临床反应。
附：我国布鲁菌病流行病学现状，见图1-3。
[1]LaiS,ZhouH,XiongW,etal.ChangingEpidemiologyofHumanBrucellosis,China,–[J].EmergingInfectiousDiseases,,23(2):.
[2]《中华传染病杂志》编辑委员会.布鲁菌病诊疗专家共识[J].中华传染病杂志,(12).
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[4]LiuZG,DiDD,WangM,etal.InvitroantimicrobialsusceptibilitytestingofhumanBrucellamelitensisisolatesfromUlanqabofInnerMongolia,China:[J].BmcInfectiousDiseases,,18(1):43.
[5]JointFoodandAgricultureOrganization(FAO),WorldHealthOrganization(WHO).FAO-WHOexpert