作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
整理自“革兰阴性菌感染治疗高峰论坛刘正印《发热待查患者诊治策略》”
在刚刚结束的“革兰阴性菌感染治疗高峰论坛”中，医院的刘正印教授为我们带来了精彩的发热待查的讲座，刘教授从发热的机理、病因以及思维模式等反面对发热患者的诊治思路做了充分的讲解，现总结成笔记供大家一同学习。
（一）发热的定义
每天我们在临床都在说发热，再常见不过了，但发热的定义是什么？你翻遍所有的书，均没有一个明确的定义来明确到底是超过多少度该定义为发热。
19世纪，CarlReinhoid对人进行了万次的腋温测量，发现平均体温37.0℃，波动范围为36.2-37.5℃，早晨6点最低，午后4-6点最高。
我国的专家也对例正常人体温进行了研究制定了体温参考值：
中国人习惯使用腋温，由此可以看出来正常人的温度范围，36.7是平均值，正常波动于36.7-37.4℃。一般来说体温超过37.4℃我们就认为这个患者为发热，但37.0-37.4℃这一部分患者该怎么判断呢？
（二）发热的机理
一般目前均用体温调定点学说来解释，发热是致热源所引起的一种炎症反应，也就是炎症因子刺激体温调定点进一步引起的产热大于散热的体现。调定点上移则产热增加，散热减少，体温增加。
外致热原（细菌外*素、内*素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。如无外界刺激则体温调定点不会移动。
（三）病因的总体分类
临床常见病因习惯划分为感染和非感染，如上图所示。其中排在前三位的分别为感染性疾病、风湿免疫性疾病，肿瘤。
感染性疾病是最经典的炎症性疾病，这种炎症是病原微生物引起。无论是内源性还是外源性致热源，往往都来自某一或多个部位感染灶，无论是显著的还是潜伏的。在明确炎症存在的前提下，再进一步寻找感染的组织和器官。
非感染性疾病（无菌性炎症），如：
①肿瘤性发热——肿瘤组织的坏死、浸润、WBC对组织坏死和其他炎症刺激的反应，肿瘤本身释放的内源性致热源有关。
②结缔组织病——免疫功能异常，细胞因子等内源性致热源所致。
③手术——手术破坏大量细胞，释放内源性致热源。
非致热源性发热（产热散热不平衡）：
①甲亢——产热过多。
②广泛的皮肤病、充血性心力衰竭——散热障碍。
鉴别发热，把握两个要点
1、即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征性表现，首先想到常见的疾病。如心内膜炎——心脏杂音肝脓肿——肝区疼痛、叩击痛。
2、定位非常重要。知道定位才可能知道其原因。无论是感染或非感染性疾病，往往有常见受累部位，即一定特征性的“定位”表现。如肺部感染时胸部听诊往往有干湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部阴影等；中枢神经系统感染往往有颅内压增高征及脑膜刺激征。
（四）如何诊断发热？
长期发热诊断较为困难，掌握两个原则：1、有的放矢原则；2、“重复”原则。
1、有的放矢原则
询问病史和查体时，也要有这样的明确的目的，“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断”任何一个疾病往往都有一定的原因，所以定位固然重要，定性乃是治疗的根基，尤其是一些系统性疾病。
2、重复原则
很多患者入院初期提供病史会忽视或忘记一些，或特意隐瞒重要的病史。疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的。对于一次检查不能得出结论者往往需要反复询问和检查，一个细微的线索都可成为诊断的关键。
（五）思维模式——菱形思维
我们对任何一个长期发热的患者所体现的应该是一个“菱形”的方式，也就是从发热这一个要点出发，理清病史中的要点，结合查体中的重点体征，给出一系列的化验检查，从这些化验检查中找出诊断疾病的要点，再回归到所得出的结论能否解释FUO的原因。如果仍然不能解释，要分析可能的原因。对病人最基本的问题要了解清楚，对起病姿态，热型、热度、热程要全面了解。
（六）原因不明发热（FUO）
不明原因发热(FUO)概念是由Petersdorf和Beeson在年提出的，定义为体温大于38．3℃(肛温)至少3周，并且经过大于3日住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估，均没有找到发热的原因。在年又修改为“经1周详细的检查仍无法明确诊断”。
在年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查定义为:发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道或全身感染。
6-14岁——结缔组织病、小肠炎症性疾病为最常见的病因。
14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。
常见原因如下：
而刘教授医院对住院病例进行总结，提示感染性疾病占了47%，病因未明的占了19%。对FUO的疾病的总结，近30年来也发生着变化。
FUO诊断流程如下图：
（七）长期低热
体温37.5-38.4℃，持续4周以上为长期低热。此类患者辅助检查往往均为阴性，诊断更加棘手。其常见病因如下：
其中功能性低热如围绝经期低热等占了很大一部分比例，但长期低热如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤、结缔组织病等可能，尤其是伴有血小板增高者。
（八）辅助检查要有侧重
针对不同病情筛查应有所侧重，本着先无创后有创的原则。
血、尿、便三大常规，红细胞沉降率，C反应蛋白，胸部X线和腹部超声等检查为所有FUO患者必须进行。
疑诊感染性疾病
进行各疑诊感染部位标本的病原学培养或抗原抗体检查，包括血培养、尿培养、骨髓培养、各种分泌物/引流液培养、布鲁杆菌培养/血清学检查、伤寒的肥大/外斐反应、支原体/衣原体的抗体、*团菌的抗原、1,3-β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原检测等。疑诊结核时可查针对结核的T淋巴细胞培养/γ干扰素测定、结核菌素试验、结核抗体检测等。疑诊风湿免疫性疾病
检查自身抗体和血清标志物，包括抗核抗体、可提取性核抗原、抗中性粒细胞抗体、类风湿因子等。疑诊血液肿瘤
进行CT、磁共振成像、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查；甲胎蛋白、肺癌/胃肠道肿瘤标志物检查等，甚至正电子发射计算机断层显像-CT检查等。疑诊其他疾病
如疑诊甲状腺疾病，需进行甲状腺功能、甲状腺抗体检查及皮肤的活检等。
检查应避免“漫天撒网”、“面面俱到”，从而减少人力、物力、财力的浪费，降低诊断难度并减轻患者的痛苦。
（九）诊断性治疗应遵循原则
经一系列反复细致检查和临床观察后仍不能确诊者，可按拟诊进行诊断性治疗，但需坚持以下原则：诊断的唯一性、药物的针对性、结果的可判性。
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