病人术后总发热,这个原因你想到了吗 - 桥本氏甲状腺炎

TUhjnbcbe - 2021/5/14 16:12:00

好医师导语

外科手术后发热很常见，也一直是外科医生用来识别术后并发症的重要标志。一般在38摄氏度以上，可能是严重并发症的早期征象，因此，外科医生需要仔细鉴别发热原因。大约40%的术后患者会出现发热，但只有一小部分是由于感染引起。然而，有时候我们看到的术后体温升高未必预示着感染，而术后体温正常也可能隐藏着巨大的隐患。那么如何正确认识术后发热问题呢？

一、术后发热的分类首先按术后发热的时间将术后发热分为：术后早期发热、术后中期发热、术后后期发热。

1.术后早期发热

是指术后1～3天内的发热，通常是生理性的，表现为低热，人称残余的SIRS，是由于手术的创伤或局部炎症（积血的吸收，脓液引流本身也都会引起发热）所致。除了上述常见的生理性原因，也可见病理性的原因，如肺不张等。2.术后中期发热是指术后的4～6天内发热，通常提示某处有感染在「造势」，这时你根本不清楚是什么样的感染，也不清楚哪里有感染，但是不出1～2天，你就会见到是伤口感染或者诊断为吻合口漏。当然体温也可能由于你的及时处理自行消退，一切安然无事。此期多见于肺炎、尿路感染、伤口感染早期、外科并发症的发酵期或造势期等。3.术后后期发热是指术后的7～10天内发热，通常提示已经存在未引流的脓肿！如伤口感染（化脓性的和包裹性的）、深部感染（如：感染液积聚、脓肿、吻合口漏）等。用一张表来简单总结如下：

二、术后发热的原因

美国执业医师考试的人可能都知道，术后发热原因记忆经典的5W规律，即：Wind、water、wound、walking、wonderdrugs。那么这5个“W”分别代表什么呢？请看下表：

具体可能是哪些因素引起的发热呢？

1.手术反应热

手术反应热在关节置换手术术后比较常见，起始时间一般在术后13h以后,达到峰值时间为术后第1～2天,发热峰值在38.5℃，发热持续时间小于4d，除少数特异质患者，每日温差波1℃。患者一般除术后疼痛不适外没有其它自觉症状，血常规、尿常规、肺部X线片检查均无异常，排除感染等其它引起发热的可能，血沉和C反应蛋白可能有改变。

2.手术吸收热

手术吸收热是在没有发生感染的情况下，手术切口愈合时无菌性炎症释放的产物和少量坏死组织被人体吸收引起发热，这是人体受创伤后组织愈合的正常病理过程。吸收性发热37.1～37.5℃者,其发热持续时间2～3天；37.6～38.0℃发热者,发热持续时间4～5天；38.1～38.5℃发热者,发热持续时间5～6天。

3.输血或输液反应

输血后患者出现发热情况，输血引起发热的原因包括溶血性输血反应、免疫性发热反应（在免疫性发热反应中，白细胞抗体是重要和常见的原因）和非免疫性反应（主要是热原反应，现已少见）等。目前普遍认同的原因可能是患者经过多次输血，体内产生抗白细胞或血小板抗体，进而引起免疫反应而导致发热。患者主要表现为突然寒战，高热，体温可达39～40℃，严重者出现休克。

4.脱水热

骨折术后脱水热多出现在年龄偏大且合并有阴虚体质的患者，术前加术后长时间的禁饮食，如果术后没有能及时的补充足够的液体，患者术后会很快出现发热并伴有夜间盗汗的症状，往往在给予足够液体并通过辩证后口服滋阴清热类中药，从而很快恢复体温正常。

5.药物

部分药物可以引起发热，称为药物热，如抗生素、麻醉药等。

6.深静脉血栓形成

目前公认深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。骨科手术后深静脉血栓形成发生率相对偏高，有时伴有发热症状，脉率增快、白细胞计数升高等。体温多不超过38.5℃。

7.感染

术后3天以后出现的发热，要警惕感染的可能。尿路感染、切口感染和肺部感染是常见的原因；如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，更要高度警惕。

（1）上呼吸道感染：住院期间患者感冒性发热时有发生，术野消*裸露时间长，或术后疼痛而汗出受凉，均可导致上呼吸道感染，出现体温升高。

（2）切口感染：感染性发热的另一种常见的原因，患者手术后3～5天体温恢复正常后，再度发热，或体温升高后持续不退，伴切口皮肤红、肿、压痛，疼痛加重，缝线处可有脓性渗出液，血象检查可见WBC升高，中性粒细胞增多。

（3）肺部感染：多见于老年人，常发生在手术后1～3天，患者咳嗽、气促、体温升高、心动过速、肺部啰音，中性粒细胞增多，胸部x线平片炎症改变。高龄患者、长期吸烟、有慢性呼吸道感染或采用吸入麻醉、以及胸腹部大手术者容易发生。由于痰多，术后疼痛影响咳痰，易并发肺不张，继而感染形成肺炎。

（4）尿路感染：常见于留置导尿、女性或前列腺肥大患者，患者手术后全身抵抗力低、尿路梗阻是发病诱因。患者发热伴有明显尿频、尿急与尿痛膀胱刺激症。

此外，还有一些其他可能发热构成因素，如颈髓损伤后植物神经系统功能紊乱、颅脑体温调节中枢功能失常、褥疮、风湿病、肿瘤、甲亢等原因皆可以出现体温升高。

术后发热了，怎么办？

非感染原因引起的发热，如体温38.5℃以下，可予以物理降温，如采用温水擦浴降温。高于38.5℃，病人感到不适时，可采用物理降温联合用药。对症处理，严密观察。多饮水，必要时补液。

对于怀疑感染引起的发热，监测体温和白细胞，进一步查找发热原因，并做详细的体格检查。如咳嗽、咳痰、呼吸困难等提示肺部原因，应进一步仔细听诊寻找啰音。及时观察手术切口看看有无红肿、渗液，输液部位有无蜂窝织炎的表现。进一步的检查包括胸片、痰培养、尿液分析、血培养、腹部CT等等。积极处理原发感染灶，控制体温，加强抗感染治疗，感染控制后，体温自然恢复正常。

总之，术后发热不一定是感染引起的，不必急于应用抗生素，当然做为医生要时刻警惕感染的发生切不可掉以轻心。出现术后并发症并不可怕，最可怕的是不重视患者病情的变化。

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