本文作者：
迈瑞医疗中国区体外诊断产品营销管理部、美国罗斯威尔帕克综合癌症中心肿瘤外科*华艺
迈瑞医疗体外诊断临床部何兵冰
本文转载自检验医学网，已获授权，内容有增删在临床和检验工作中，我们会遇到甲状腺功能检验结果逻辑不符的情况，导致临床对结果无法解释。例如以下这个病例：一位有心力衰竭的老年心血管患者，TSH正常，其他四项功能结果均下降，结果如何解释？临床是否用药？
甲状腺激素的分泌和释放主要受下丘脑-垂体-甲状腺功能轴的调节。下丘脑释放的促甲状腺激素释放激素（TRH）可影响垂体释放促甲状腺激素（TSH），进一步影响T4、T3的合成和分泌。此外，还有一种甲状腺激素经常被忽略，即反T3（rT3），常被认为是T3的非活性“镜像”激素。
△甲状腺激素的合成和代谢（Dumitrescuetal.AntioxidRedoxSignal;12:-.）T4是甲状腺分泌的主要激素，但其活性相对较低，在5’-脱碘酶的作用下脱去结构中的一个外环碘转化形成T3。T3为甲状腺激素的主要生物活性形式，其活性为T4的3-5倍。同时，T4可“错误”地脱去内环碘，形成rT3。
△甲状腺素的合成与代谢以及rT3的生成（Gomes-Limaetal.CleveClinJMed;85:-.）绝大部分的（95-98%）rT3是由T4在脱碘酶的作用下脱去内环上的碘而形成的，仅有2-5%的rT3由甲状腺分泌。因此，血液中的rT3含量还受到T4含量和脱碘酶活性的影响。
T4的脱碘转化过程主要受机体生理状态影响，当机体处于寒冷等需要更多的活性甲状腺激素参与的情况下，T4会进一步向T3转化，参与正常人体新陈代谢。反之，当机体处于饥饿、应激、代谢紊乱、肝肾疾患等状态时，T4更多地转化成了无生物活性的rT3，这也是机体功能紊乱状态时血液中T3浓度降低而rT3浓度升高的原因。由此可知，虽然rT3为无生物活性的甲状腺激素，其仍可反映甲状腺功能及激素的调节状态。
rT3升高一般见于：
甲状腺功能亢进。甲亢时TSH受垂体性腺轴负反馈抑制，含量减低，同时,甲状腺激素T4分泌增加，进而T3升高，rT3也有所升高。
非甲状腺病态综合征（NTIS）,也可称为正常甲状腺病态综合征（ESS）。这种综合征可由多种疾病引起，临床上最常表现为低T3综合征，此外还可表现为低T4综合征、高T4综合征等，甲状腺功能检测中，TSH、T3和T4的浓度在不同综合征中含量不同，而血清rT3水平多数升高。以下列出常见的几种可引起NTIS的疾病：
肌体能量耗竭状态：如长期饥饿。T4的代谢受到抑制，血清T3降低，是肌体保存能量的一种自我保护作用。HIV感染：20%的病人出现T3降低，如发生其它机会性感染，则可升高到50%。低T3通常伴有高TBG水平。HIV病人的rT3水平通常是降低的，但当病人发生机会性感染后就升高到正常水平。HIV感染出现的甲状腺功能低下实验室指征的原因复杂，与继发感染、治疗药物、营养消耗和体重下降等有关。心脏疾病：急性心肌缺血、充血性心力衰竭和冠状动脉搭桥手术后可出现T3、T4、TSH水平下降，而rT3升高。rT3/TT3的比值与疾病的严重程度有关。低TT3和FT3水平与死亡率相关，尤以FT3为重要。肾脏疾病：肾脏是代谢和排泄甲状腺激素的器官，肾病综合征时血清T3降低，肾功能不全时血清TBG也降低，但是rT3水平通常是正常的，FT3和FT4通常也是正常的。尿*症时，因T4转化为T3能力下降，血清T3会降低，同时预示在进行透析的病人预后差。此种情况下rT3水平也是正常的，TT4和FT4可正常或轻微下降。肝脏疾病：肝脏是T4向T3转化、TBG合成、T4摄取、T4/T3释放入血循环的器官。因此，肝硬化、急性肝炎、自身免疫性肝病和其它慢性肝脏疾病时可出现血清甲状腺激素的改变。肝硬化时常出现低TT3、FT3和高rT3。急性肝炎时情况不一样，因TBG被作为急性时相反应蛋白释放入循环而出现血清TBG升高，导致TT3和TT4也升高，而FT3和FT4无变化，rT3可有轻微升高，但TSH正常。糖尿病：糖尿病（DM）时甲状腺激素的改变可表现为低TT3和TT4，高rT3，TSH轻微升高或反常性无变化。I型和II型DM病人，尤其是糖化血红蛋白大于12%者更明显。肿瘤患者中，消耗性疾病导致机体状态差，营养水平低下，可导致NTIS的发生。此外，肿瘤患者机体的免疫力低下，免疫系统通常发生紊乱，影响TSH的产生和分泌以及T3的形成，rT3增高。其它疾病。在发热、重症创伤、外科手术后、麻醉、中*等急性应激状态时，可导致NITS发生，rT3增高。其它因素。在某些药物，如抗凝剂如肝素、利尿剂、抗结核药等作用下rT3可升高。此外，在一些生理条件下，如机体在40岁以上时，rT3会随年龄增长逐渐增高；在食用豆浆后，其含的*酮化合物可引起男性和绝经后妇女rT3升高。
rT3的降低可见于：
甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症可分为原发性和垂体性的功能减退。临床上患者均出现乏力、反应迟缓、水肿等表现。血清甲状腺激素水平表现为TSH在前者中升高，在后者中减低，而T3、T4和rT3均降低。
当甲状腺发生炎症时，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎，可出现甲减，而rT3的检测可在该阶段提供一定的参考价值。
rT3一直被认为没有生物活性，在甲状腺疾病诊断和治疗中的指导作用也显得像“鸡肋”一样。甚至一些观点认为rT3没有临床常规检测的必要，反而增加患者的医保负担。然而，在我们的归纳总结中可以发现，rT3在鉴别原发性/垂体性甲状腺功能减退和非甲状腺病态综合征所致的“假性”甲减上，有着明确的临床意义。此外，rT3在甲状腺功能亢进、一些药物的使用下和一些生理情况下血清含量升高。在甲状腺功能减退、一些甲状腺炎症中血清含量降低。近期，还有研究表明rT3和癌症的生长有一定相关性，为其临床价值研究提供新依据。基于rT3检测的临床意义和相关文献报道，目前认为，rT3的检测在甲状腺疾病和其它系统疾病中有助于疾病的鉴别诊断和转归分析。因此，临床上对疾病进行诊断时，尤其是在导致NTIS发生的基础疾病中，rT3可进行常规和动态检测。在原发性甲状腺疾病中，rT3可和其它甲状腺激素共同检测，辅助疾病诊断和病情评估。回应文章第一段的病例，可以增加rT3检测，综合考虑病人年龄及疾病因素，考虑是否存在脱碘酶的影响，从rT3检测结果即可得到更加明朗的诊断思路。△迈瑞rT3检测试剂盒专家简介*华艺总监
博士，研究员/教授。现任迈瑞医疗高级学术总监，兼任美国罗斯威尔帕克综合癌症中心肿瘤外科（RoswellParkComprehensiveCancerCenter）肿瘤学讲座教授。从年起任美国癌症研究协会资深委员。国内学术任职有中国分析测试协会标记免疫分析专业委员会常委及分子诊断组副组长、海峡两岸精准医学协会HPV专委会副主任委员，参与撰写了中国HPV感染诊断专家共识。先医院任内科医师和检验科主任12年，在美国马里兰大学、罗斯威尔帕克综合癌症中心的病理、检验和肿瘤内科临床诊断实验室从事博士后研究和工作了11年半，拥有美国临床实验室执业资格。
主持或参与中美重要科研项目16项，在国内外发表学术论文余篇。受邀到美国杜克大学、加拿大多伦多大学等进行学术报告多次。主要研究方向：结直肠癌和乳腺癌生物标志物和转移机制、感染性疾病和恶性肿瘤的免疫及分子诊断。
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