病例摘要
一般情况
陈xx女59岁已婚满族退休内蒙古赤峰市
主诉
因“反复发热2年余，再发5月”于年7月24日入院。
现病史
患者入院2年余前出现发热，Tmax39℃，伴咳嗽、乏力，就诊于当地，予抗炎治疗12天（具体不详）后仍发热，1月内体重下降6kg，就诊于我院重症医学科，完善检查：贫血，ESR69mm/H，抗SSA/Ro60抗体弱阳性，WBC、CRP、PCT、ANA、ANCA组合未见异常，予厄他培南、甲强龙60mgqd治疗，体温正常，出院后强的松40mgqd口服并逐渐减量，减至1片后再次出现发热，将激素加量至美卓乐24mgqd口服，体温恢复正常。4月前再次出现发热，Tmax40.3℃，伴咳嗽，咳少量白痰，医院，检查WBC升高，胸部CT提示左肺下叶结节，心包增厚或少量心包积液，予舒普深、氟康唑治疗，效果欠佳，转至风湿免疫科，患者仍高热，伴有胡言乱语、幻觉，时有自言自语、问话不能正确回答，查铁蛋白.6ng/ml，血培养、ANCA未见异常，腰椎脑脊液压力mmH2O，总蛋白mg/L；胸部CT:双肺间质性改变，双肺多发微结节，双侧胸腔少量积液；头颅CT:多发腔隙性脑梗死，,予比阿培南抗感染，体温逐渐下降，期间出现左手指掌面、右侧腹股沟区皮肤痛觉过敏，左上肢肌力II级，无尿意，有便意，检查双侧病理征阳性。脊椎核磁：颈1-6椎体异常信号，椎间盘变性，考虑胸5、11椎体血管瘤。后患者出现便血，肠镜检查提示：直肠多发溃疡，病理提示：慢性炎症，伴多发溃疡，予调整肠道菌群治疗，后患者出现尿意，逐渐恢复正常，排便正常。停用比阿培南后再次出现发热，血小板下降至50×/L，CRP:86.8mg/L，ESR:54mm/h，予奥硝唑、左氧氟沙星抗感染，体温恢复正常，炎症指标下降，血小板恢复正常。患者出现尿频、尿急，残余尿ml，膀胱尿动力不足，尿培养可见大肠埃希菌，给予米诺环素口服，体温恢复正常，尿频好转。病程中出现胸闷，给予扩冠、预防血栓治疗后好转。结合鼻咽癌病史，年5月11医院检查PET-CT：全身骨扫描考虑骨转移，左胸锁乳突肌低密度灶伴糖代谢增高，不除外转移，甲状腺双侧叶低密度灶伴糖代谢增高。入住该院肿瘤内科，仍有间断发热，检查PLT×/L，CRP:19.5mg/L，ESR:25mm/h，ANA1:(颗粒型)，RF:21.2IU/ml，PCT、血培养、布氏杆菌凝集试验、G试验、GM试验阴性，行骨穿刺，病理（左胫骨活检）：骨组织，部分坏死，未见转移癌，骨组织，间质粘液变性，坏死，未见转移癌，骨培养无菌生长。尿培养可见屎肠球菌，予万古霉素抗感染治疗。期间患者出现眩晕，考虑前庭周围性眩晕。复查尿常规可见肺炎克雷伯杆菌，予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，未见好转。完善肠镜检查：降结肠、乙状结肠及直肠多发溃疡，病理：降结肠黏膜急慢性炎，伴腺上皮低级别异型增生及浅溃疡形成，乙状结肠黏膜慢性炎，伴溃疡形成，直肠黏膜急慢性炎，糜烂，未见隐窝脓肿，考虑溃疡性结肠炎，给予美沙拉秦口服，并予左氧氟沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，体温恢复正常，但停用抗生素后再次出现发热。病程中患者长期服用醋酸泼尼松1片/天，目前已停用2周，伴有口干、眼干，进食需水送服，眼部磨砂感，脱发，无皮疹、口腔溃疡，无雷诺现象。
既往史
鼻咽癌、高血压、糖尿病、冠心病病史，阑尾炎穿孔行开腹阑尾切除术，切口疝，予疝修补、胆囊切除术治疗。
入院查体
体温：37.7℃，脉搏:76次/分，呼吸:20次/分，血压:/83mmHg，神志清楚，精神可，卧床状态，查体合作，左侧颈部、腹部、右侧小腿皮肤色素沉着，左侧颈部皮肤僵硬感，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部正中手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，左上肢肌力4级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级-，生理反射存在，病理征阳性。
辅助检查
血常规：WBC:9.44×/L，N:78.0%,HB:g/（g/L）,PLT:×/L（×/L）；尿常规：尿蛋白:1+,红细胞:3.27/HPF,白细胞:18.36/HPF；24h尿蛋白定量:0.19g/24h；便常规未见异常。
生化：K:3.0mmol/L，Na:mmol/L，CL:97mmol/L，二氧化碳总量20mmol/L，BUN:2.5mmol/L，Cr:50umol/L,UA:umol/L,Lac:6.26mmol/L，ALT:15IU/L,AST18.8IU/L，ALP:90.0IU/L，GGT:94.0IU/LTB:61.4g/L,ALB:32g/L,CK:34.0U/L,AMY:6.0U/L，LiPA:22.1U/L，TBIL:36.1umol/L，IDBIL:30.1umol/L；ESR:20mm/h,CRP:14.00mg/L；心肌损伤：MYO:13.1ng/mL,TnI：0.00ng/mL,BNP:35.00pg/mL；
普通血气分析：pH:7.,pCO2:31.4mmHg,pO2:98.7mmHg,Lac:5.30mmol/L,BE:-4.9mmol/L,HCO2:19.8mmol/L；
凝血纤溶七项：未见明显异常,FIB:0.99g/L，PT:19.6秒，APTT:22.4秒,D-二聚体:ug/L；糖化血红蛋白:6.10%；
甲功七项：TT3:0.78nmol/L,FT3:2.44pmol/L,TSH:5.uIU/mL；PTH：PTH:25.5pg/mL；细胞因子：IL-16:13.77pg/ml，IFN-γ：.16pf/ml，免疫球蛋白G:.00mg/dL，免疫球蛋白M:34.60mg/dL，补体C3:90.70mg/dL，补体C4:23.50mg/dL；血尿免疫固定电泳、血尿轻链、肿瘤标记物、淋巴细胞亚群未见异常；
初步诊断
发热、肢体力弱、多发骨质异常信号待查
高血压3级很高危
2型糖尿病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
腔隙性脑梗死
肺结节
腰椎间盘膨出
治疗：入院给予醋酸泼尼松5mgbid口服，病程中体温高峰升高，CRP升高，将激素调整为甲泼尼龙20mgbid口服，予碳酸钙、阿法骨化醇、泮托拉唑等预防激素副作用。阿司匹林、富马酸比索洛尔、阿卡波糖、门冬胰岛素、甘精胰岛素、美沙拉秦、腺苷钴胺、氯化钾、米拉贝隆、左匹克隆、哌拉西林钠他唑巴坦钠等治疗。
主办：内科教研室
编校：彭贤龙
编辑：郭溥琼
审核：丁秋玲
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