年12月30日中午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，在刚结束镇宁县扁担山镇卫生院教学查房与工作指导后，医院心内科进行教学查房与工作指导。
一、高血压患者头昏原因（一）病例资料医院心内科看了两位患者。第一位为57岁男性，因“头昏头痛7天”入院，由管床医师汇报病例如下：
1、病史现病史：7天前患者无明显诱因出现头昏、头痛，枕部为主，伴视物旋转，无视物模糊，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、心悸，无发热、盗汗，无晕厥、黑曚，无咳嗽、无咳痰，无腹痛、腹泻，无肢体功能障碍，无二便失禁等不适。4天前就诊当地卫生院连续监测血压3天，血压-/?mmHg，予“苯磺酸氨氯地平”治疗。今就诊于我科门诊，行颅脑CT提示1、右侧测脑室前脚旁缺血灶/腔隙性梗死。2、双侧上颌突炎。遂以“高血压2级”收治入院。患者自入院来精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显增减。
既往史：“肺气肿、肺结节”病史4年。有“颈椎病”史。
个人史、家族史：偶有吸烟、饮酒史，具体量不详。家族中无遗传病史。
2、体格检查体温：36.3℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压/99mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率84次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。神经查体阴性。
3、辅助检查血常规：白细胞6.18×/L，红细胞5.05×/L，血红蛋白.7g/L，血小板×/L。
尿常规：隐血+，蛋白-。
血生化：血肌酐89.1mmol/L，胆固醇5.74mmol/L，甘油三酯1.62mmol/L，低密度蛋白阻固醇4.03mmol/L，钾4.3mmol/L，肝功能、心肌酶未见异常。
凝血功能：纤维蛋白原4.24g/l。
高血压四项：结果未回。
心电图：窦性心律，84次/分，电轴右偏。末梢血糖：6.9mmol/L。
心脏超声、颈部血管超声、肾血管超声：结果未回。
24小时动态血压：结果未回。
头部CT：1、右侧侧脑室前脚旁缺血灶/腔隙性梗死。2、双侧上颌窦炎。
4、目前诊断1）高血压2级很高危组
2）腔隙性脑梗死
3）肺气肿
4）肺结节病
5）颈椎病
5、处理暂未予以降压药物治疗
（二）教授查房1、点评余振球教授听完管床医生汇报病例后指出，该病例汇报不全面，应将患者的整体的情况都汇报出来。其次，现病史中未描述靶器官损害情况，既往史中也未描述既往血压变化情况。心电图avR主波向下，这个患者心电图avR主波向上，应该是电极接反了。
2、核对病史及病情分析患者间断头昏7-8年，以头部昏沉感，可自行好转，站立位时、体位变化时、心情不好、工作劳累时明显，当时未测血压。针对患者头昏的特点，余振球教授分析：
（1）血压有2个高峰期，早晨6-8点，下午6-8点。若头昏为高血压特点，则多发生于这两个时段，且服用降压药物后可缓解。该患者头昏症状在心情不好、工作劳累时明显，这类的头昏为高血压引起。
（2）患者在站立位时、变化体位时头昏明显，这时的头昏跟神经有关，结合患者病史，考虑这时的头昏有颈椎病引起。
患者57岁（年）感冒1-2天诊所测血压，人生首次测血压为+/80-90mmHg，感冒好转后测血压/?mmHg。患者的高血压病史由7天变2年多。
2年多前夜尿0-1次，白昼尿3次。未诊疗。之后未监测血压。此次再次因“感冒”就诊测血压高入院，夜尿1-2次，白昼尿3次。患者两次都是因为感冒测血压高，结合患者尿常规：隐血+，蛋白-。我们要考虑肾脏疾病、风湿免疫相关疾病引起高血压，要进一步鉴别高血压的原因。因此，该患者不仅要完善高血压十三项检查，还应完善风湿免疫相关检查进一步明确诊断，明确是否合并风湿免疫相关疾病。
患者目前走路有劲，活动量可，无心脏损害临床症状，可进一步完善心脏超声、24小时动态心电图评估。患者目前夜尿1-2次，与2年前相比，夜尿增多，患者入院查血肌酐为89.1mmol/L，估算eGFR为80.95ml/L。
根据患者动态血压结果，患者血压仍不达标，要加用降压药物治疗，但在选择用药需注意，如要选用B受体阻滞剂，结合患者有吸烟史、尘肺病史，应选用高选择性B受体阻滞剂比索洛尔治疗；如要加用ACEI/ARB，应选用ARB，因为患者有尘肺病史，ACEI可引起干咳症状。
二、糖尿病与高血压关系（一）病例资料一位39岁女性，因“发现糖尿病3年，血糖控制不佳1月”入院，管床医师汇报病例如下：
1、病史现病史：患者中年女性，3年前无明显诱因出现口干、多饮，多尿，日饮水量增多，约-ml，伴消瘦，感头晕，无头痛，无黑朦晕厥，无反酸嗳气，无呃逆，无腹痛、腹泻等症状，患者未重视，未正规治疗，后患者感头昏加重，遂就诊我科，完相关检查诊断“2型糖尿病糖尿病围神经病变”给以二甲双缓释片0.5g口服每天2次控制血糖，血糖控制不理想，时高时低，后者自行停药，未监测血糖，最近1月感四肢麻木，血糖控制，时有胸闷，气促、心悸、心慌，时有头痛、头昏，今为进一步诊治就诊我科。拟“2型糖尿病糖尿病围神经病变”收入院。病来精神一般，饮食可，睡眠正常，最近体重无明显增减。
既往史：既有血压增高病史1年，最高血压/mmHg，未口药物治疗，慢性胃炎1年，高脂血症2年。
个人史、家族史:否认吸烟、饮酒史。无家族遗传病史。
月经史:月13（5-6/28-30)-11-25，经量正常，无血块，否认痛经，白带无异常。
2、体格检查体温：36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压/mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率84次/分，各瓣膜区听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。神经查体阴性。
3、辅助检查血常规：白细胞7.19×/L，红细胞4.5×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。
尿常规：隐血-，蛋白3+。
血生化：血肌酐35.7mmol/L，胆固醇4.65mmol/L，甘油三酯6.02mmol/L，低密度蛋白阻固醇2.41mmol/L，钾4.3mmol/L，C-反应蛋白：0.87mg/l。肝功能、心肌酶未见异常。
糖化血红蛋白8%。
凝血功能、甲状腺功能未见明显异常。
24小时动态血压：1、全天平均血压/79mmHg，白昼平均血压/79mmHg，夜间平均血/79mmHg。2、24小时昼夜节律：-4.2（反杓型）
颈部血管超声：未见明显异常。
双肾+双肾血管超声：双肾泥沙结石。
心脏超声（左室舒末前后经37mm，室间隔厚度11mm，EF：58%）：未见明显异常。
4、目前诊断1）2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2）原发性高血压2级高危组
3）慢病胃炎
4）高脂血症
5）心悸原因：甲状腺功能紊乱？
6）双肾结石
5、处理苯磺酸氨氯地平5mg每天一次
二甲双胍缓释片0.5g每天二次
胰岛素皮下注射（早、中晚）
阿托伐他汀钙20mg每天一次
（二）教授查房1、点评（1）病例书写不规范。血压情况不应该放在既往史，应该写在主诉、现病史里。
（2）问诊不规范。患者有头昏症状，问诊应该详细。同时，现病史中无描述靶器官情况。比如：要问诊患者发现血压升高时，夜尿情况；目前夜尿情况，这是评估有无肾脏损害。还要问患者有无胸闷、胸痛，目前能爬几层楼，睡觉睡几个枕头，这是评估有无心脏损害。
（3）患者有头昏3年，应该糖尿病3年，高血压1年/。随机血糖12.8。肝肾功好的。血脂异常。尿常规:白细胞。吃药氨氯地平3天做的。24小时动态血压白昼/79,夜间/79。肾血管B超未见异常。
2、核对病史及病情分析患者24岁之前未测血压。24岁妊娠剖腹产测血压具体数值不详。25-27岁未测血压。28岁妊娠剖腹产测血压具体数值不祥。29-34岁未测血压。35岁（4年前）身上痒，查血糖高，测血压具体数值不详，诊断为糖尿病。36-38岁未测血压。39岁测血压-/mmHg。
余振球教授为大家讲解糖尿病与高血压的四种关系：
（1）并列关系。不健康生活方式同时导致患者发生这两种病。
（2）因果关系。长期糖尿病出现肾损害和（或）外周血管疾病导致血压升高。
（3）表现关系。某些内分泌疾病可以发生血压高和血糖升高。
（4）没有关系。
患者头晕3年，熬夜，劳累明显。在刚刚查的第一各患者我们说的高血压患者头昏的特点，该患者的头昏特点符合高血压患者头昏特点，考虑头昏症状由高血压引起。
患者目前夜尿0-1次，白昼尿7-8次，结合血钾不低，暂排除内分泌性相关疾病引起高血压。
患者无胸闷、胸痛症状，爬楼可以上8楼，目前暂无无心脑肾损害症状。患者偶感心悸1年，这个要考虑与甲状腺功能有关，甲状腺功能提示TSH正常高值，T3/T4正常低值，要怀疑桥本甲状腺炎，所以，要定期监测甲状腺功能及完善家甲状腺功能抗体、甲状腺B超检查。
高血压治疗方面，患者有糖尿病，降压药物首选ACEI或者ARB。可以先用坎地沙坦，如果效果不好可以加钙拮抗剂。
对于高每一位血压患者，一定要进行规范诊疗。我们医务人员在接诊过程中，不但要详细的询问病史，明确患者高血压原因，还要通过问诊评估患者靶器官损害情况；还要鉴别患者伴随症状的原因以及合并其他疾病的关系。这样才能真正看好高血压。
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