一、甲状腺癌临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为甲状腺癌(ICD-10：C73)行甲状腺癌根治手术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4伴40.4)。(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版)、《甲状腺外科》(人民卫生出版社，第1版)及全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社，第7版)。1.症状及体征：颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结。2.影像学检查：主要依靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断，CT、MR及SPECT等可提供参考；3.血清降钙素测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值。4.病理：针吸细胞学诊断或术中冰冻活检。(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版)、《甲状腺外科》(人民卫生出版社，第1版)及全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社，第7版)。1.以手术治疗为主，辅助应用核素、甲状腺激素及放射治疗。2.手术治疗:对于不同病理类型的甲状腺癌应采取不同的手术方式。(1)乳头状癌、滤泡状癌：甲状腺次全切除(即病灶侧甲状腺叶全切除，对侧甲状腺叶次全切除，峡部全切除)或患侧叶甲状腺全切除+峡部切除；确定双侧腺体内都有甲状腺癌结节时，应作全甲状腺切除术及中央组淋巴结切除术。颈淋巴结肿大并证实为甲状腺癌转移的患者，应进行包括颈部淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治手术。病灶相当广泛累及双侧腺体并转移至双侧颈部淋巴结，原发病灶与转移灶相互融合粘连应作全甲状腺切除+双侧颈淋巴结清扫术。(2)髓样癌：术中如能以冰冻切片确诊为髓样癌，则应作全甲状腺切除。(四)标准住院日为7-14天入院前流程1.入院前必须填报《新型冠状病*感染肺炎流行病学调查表》2.入院前必须行胸片检查、有条件者应行胸部CT检查。3.根据患者有无流行病学接触史及有无相应症状予以不同筛查流程：(1)针对有流行病学接触史、或有发热等相关症状、或胸片/胸部CT发现肺炎或肺部感染相关表现及诊断者，应指导患者到感染科发热门诊筛查，若考虑为新型冠状病*感染肺炎确诊或疑似病例，则暂时不能收治入院、不能进入本临床路径；若经发热门诊筛查排除新型冠状病*感染肺炎病例，则可收治入院、进入本临床路径，但诊疗过程中仍应严格坚持遵守防疫工作期间的各项基本原则；(2)针对无流行病学接触史且无发热等相关症状、胸片/胸部CT报告未描述肺炎或肺部感染相关表现及诊断的患者，应指导患者首先就诊于感染科或呼吸科门诊，经感染科或呼吸科门诊筛查后，若考虑为新型冠状病*感染肺炎确诊或疑似病例，则暂时不能收治入院、不能进入本临床路径；若排除新型冠状病*感染肺炎病例，则可收治入院、进入本临床路径，但诊疗过程中仍应严格坚持遵守防疫工作期间的各项基本原则。(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10:C73甲状腺癌的疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)术前准备1-3天1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、便常规+潜血；(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅*等)；(3)心电图、胸部X线检查；(4)甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素；(5)甲状腺同位素扫描、甲状腺及颈部淋巴结B超；(6)请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据患者病情可选择：(1)气管正侧位；(2)肺功能、超声心动图检查和血气分析等；(3)CT检查。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)执行。通常不需预防用抗菌药物。如果手术范围大、时间长、污染机会增加可考虑预防性使用抗菌药物，使用第一代头孢菌素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。(八)手术日为入院第4-7天1.麻醉方式：气管内全麻、局麻或颈丛麻醉。2.手术方式：根据甲状腺癌的组织学类型选择甲状腺癌手术。3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物(晶体、胶体)。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。(九)术后住院恢复4-10天1.生命体征监测，严密观察有无出血等并发症发生。2.根据病情，按照《国家基本药物》目录选择使用喷喉、止血药、补液等治疗，时间1-2天(视具体情况而定)。3.根据病情，尽早拔除尿管、引流管。4.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。(十)出院标准1.无切口感染、引流管拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。(十一)变异及原因分析1.术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变术式。2.根据临床分期和术中情况决定是否术后I放射治疗。3.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。4.住院期间，若患者出现发热、咳嗽等症状者，按以下流程筛查和处理：(1)上报科室负责人，同时联系感染科或呼吸科会诊；(2)若会诊结果考虑为新型冠状病*感染肺炎疑似病例，则需再次报告科室负责人，医院防控工作实施小组(或所在医疗机构相应部门)值班人员，就地隔离患者至单间，同病房其他患者转至另一病房。患者退出本临床路径，并记录退出原因；(3)防控工作实施小组(或所在医疗机构相应部门)值班人员组织院内专家会诊，根据会诊结果，决定是否启动新型冠状病*病原核酸检测；(4)若新型冠状病*病原核酸检测结果为阳性，则需将检测标本按规定送所在地疾病预防控制中心或其他指定机构进行复核检测，防控工作实施小组(或所在医疗机构相应部门)值班人员按照疾控中心指示医院、针对密切接触人员实施医学隔离观察，并最终进行疫点终末消*；若新型冠状病*病原核酸检测结果为阴性，则患者在病房继续隔离观察诊治，24小时后复测。(5)疑似病例可根据病医院监护治疗。(具体实施原则在防控专家组及防控工作组指导下参考国家相关规定执行)二、甲状腺恶性肿瘤临床路径表单
（中国医师协会外科医师分会供稿）
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