丁治国教授治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节案例一则
付金香、祁烁、陈晓珩
[摘要]桥本甲状腺炎、甲状腺结节均属中医学“瘿病”范畴。近年来呈高发趋势，而无明确有效的治疗方法，严重影响人类健康。中医中药治疗甲状腺疾病有独特的优势。丁治国教授从事甲状腺专科疾病临床工作多年，提出了甲状腺疾病治疗“窗口期”的概念，以及“靥本相应”学说，临床疗效显著，在此分享丁治国教授治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节案例一则。
[关键词]桥本甲状腺炎;甲状腺结节;瘿病;中医药;案例
[中图分类号]R
[文献标识码]A
[文章编号]-（）03（a）--04
[Abstract]Hashimotothyroiditisandthyroidnodulesbothbelongtothecategoryof“yingdisease”intraditionalChinesemedicine，whichareinahightrendinrecentyearsandseriouslydamagedhumanhealth.However，thereisnoeffectivetreatmentdealwiththesediseases.TraditionalChinesemedicinehasuniqueadvantagesintreatingthyroiddiseases.ProfessorDingZhiguohasbeenengagedinthetherapyofthyroiddiseasesformanyyearsandhassignificanteffect.Heproposedtheconceptof“windowperiod”inthyroiddiseasesandthetheoryof“Ye（thyroid）-Ben（body）corresponding”.HereisacaseofHashimotothyroiditiswiththyroidnodulestreatedbyProfessorDingZhiguo.
[Keywords]Hashimotothyroiditis;Thyroidnodules;Yingdisease;TraditionalChinesemedicine;Case
橋本甲状腺炎是一种自身免疫性慢性炎症疾病[1]。由日本九州大学HakruHashimoto年在德国医学杂志上首先报道而得名[2]。本病发病机制不明，临床表现为甲状腺弥漫性肿大、外周血甲状腺球蛋白抗体（TGAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高[3]。特征为甲状腺失去免疫耐受状态，反应性淋巴细胞活化，产生甲状腺自身抗体和发生淋巴细胞浸润[4]，可致甲状腺滤泡破坏及纤维组织形成，造成甲状腺结节，最终导致甲状腺功能减退[5]。甲状腺结节亦为常见的甲状腺疾病，可伴或不伴甲状腺肿大，为甲状腺癌的高危因素[6]。近年来，桥本甲状腺炎、甲状腺结节均呈逐年高发趋势，而目前指南[7]尚无明确有效的治疗方法，建议每半年到1年随访1次，发展为甲状腺功能减退则需终身接受甲状腺素替代治疗，出现局部压迫症状或恶变即需手术治疗，严重影响人类健康。
桥本甲状腺炎、甲状腺结节均属于中医学“瘿病”范畴[8]。首都国医名师李乃卿教授将瘿病归于肝系病证，主张经肝论治甲状腺疾病[9]。丁治国教授师从于李乃卿教授，在继承李乃卿教授提出的经肝论治甲状腺理念的基础上，创新性地提出了“靥本相应”学说[10]，即瘿病的发生与身体之本（机体内环境）功能紊乱密切相关。丁治国教授专注于甲状腺疾病临床工作多年，对本病的治疗认识深刻，在现代医学无有效治疗方法的背景下，适时提出“窗口期”的概念，即在桥本甲状腺炎发现早期及时辨证施治，改善人体内环境，避免桥本甲状腺炎对甲状腺造成不可逆的损害，从而达到临床治愈。下面分享丁治国教授治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节案例一则：
1病例资料
患者，女，34岁，年7月体检发现甲状腺相关抗体升高、甲状腺不均质改变、甲状腺结节，就诊于解放*第三○六医院，诊为桥本甲状腺炎、甲状腺结节，予口服中成药“小金丸”治疗3个月后，复查超声示甲状腺结节增大，遂于年10月28日就诊于北京医院甲状腺病科门诊。
详悉病史，患者述平素易于疲劳，工作压力大，情志不畅，少气懒言，偶有胸闷心慌，喜食海鲜，纳眠尚可，大便黏，1次/d，舌淡胖，有齿痕，苔薄厚腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。触诊甲状腺Ⅰ度肿大，质地稍韧。双下肢轻度水肿。查甲功八项：TGAb.30U/mL，TPOAb78.24U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变伴左叶结节（0.7cm×0.5cm）。西医诊断：①桥本甲状腺炎，②甲状腺结节;中医诊断：瘿病，辨为肝郁气滞、脾虚痰阻，治以疏肝散结、健脾化痰。予自拟疏肝健脾消瘿方加减，方药组成：夏枯草30g、浙贝母20g、柴胡20g、合欢花20g、白芍10g、制香附12g、*参15g、炙*芪25g、*芪25g、陈皮9g、法半夏9g、*芩15g、射干15g、猫爪草20g、丹参10g、红花10g、生牡蛎20g、生龙骨20g、皂角刺3g。14剂，每日1剂，早晚分服。同时予理气散结消瘿膏（主要成分：青皮、大*、仙鹤草、*药子等）外敷颈前甲状腺区域，2次/d，2h/次。嘱低碘饮食，1个月后复查甲功及甲状腺超声。
年11月25日二诊，患者心情明显好转，疲劳缓解，仍偶感乏力胸闷，心慌心悸缓解，大便成形，1次/d，双下肢水肿减轻，舌淡红苔薄白，舌下络脉瘀阻，脉弦。复查甲功：TGAb.26U/mL，TPOAb68.43U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变伴左叶结节（0.6cm×0.3cm）。中药在上方基础上加三棱12g、莪术12g，14剂，每日1剂，早晚分服。继续予理气消瘿膏外敷颈前甲状腺区域，2次/d，2h/次。仍低碘饮食，1个月后复查甲功及甲状腺超声。
年12月23日三诊，患者无明显不适，情绪平稳，疲劳缓解，无胸闷心慌，纳可，工作繁忙，偶有心烦，入睡困难。舌淡红苔薄白，舌下络脉颜色变浅，脉弦，双下肢无水肿。复查甲功：TGAb73.25U/mL，TPOAb41.68U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变伴左叶结节（0.4cm×0.3cm）。中药减上方*芪、炙*芪为20g，加炒枣仁30g、首乌藤30g，14剂，每日1剂，早晚分服。继续予理气消瘿膏外敷颈前甲状腺区域，2次/d，2h/次。仍低碘饮食，1个月后复查甲功及甲状腺超声。
年1月20日四诊，患者睡眠好转，情绪平稳，无乏力疲劳，无心慌胸闷，纳可，二便调。舌淡红苔薄白，舌下络脉颜色变浅，脉微弦，双下肢无水肿。复查甲功：TGAb29.97U/mL，TPOAb27.57U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变，未见结节。患者无明显不适，甲功相关抗体降至正常范围内（参考值：TGAb0～U/mL，TPOAb0～34U/mL），甲状腺结节消失，达到临床治愈，予停口服中药及外敷药膏，仍建议低碘饮食，1个月后复查甲功及甲状腺超声。
年2月23日复查甲功：TGAb20.30U/mL，TPOAb17.28U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变，未见结节。仍建议低碘饮食，3个月后复查甲功及甲状腺超声。
年5月20日复查甲功：TGAb22.16U/mL，TPOAb10.45U/mL;甲状腺超声：甲状腺不均质改变，未见结节。仍建议低碘饮食，3个月后逐渐恢复含碘食物摄入，1年后复查。
2讨论
患者体检发现桥本甲状腺炎合并甲状腺结节并引起重視，医院就诊。然而现代医学对桥本甲状腺炎和甲状腺结节均无明确的治疗方案，予中成药治疗效果不佳，复查超声示结节较前增大，遂转至甲状腺专科就诊。患者平素工作劳累，劳则伤脾，嗜食海鲜，亦伤及脾胃，脾失健运则乏力困倦、大便黏腻。工作压力大，情志不畅，肝气郁结，则胸闷心慌，善太息。木郁克土，则脾虚更甚。四诊合参，辨为肝郁气滞、脾虚痰阻证，予中药疏肝健脾消瘿方口服。方中重用夏枯草、浙贝母为君，为治疗甲状腺疾病最常用药对[11]，长于疏肝解郁、化痰散结，善治肝郁痰凝之瘿病，祛痰湿而消瘿肿。柴胡、白芍、合欢花、制香附，皆归肝经，治肝经之病，舒肝经之郁;*参、*芪、陈皮、法半夏，皆可健脾益气化痰，令水谷精微可传，使津液运行有度，共为臣药。*芩、射干、猫爪草解*利咽;丹参、红花、生牡蛎、生龙骨活血化瘀、软坚散结，共为佐药。皂角刺引诸药破痰散结，为使药。本方疏肝散结为主、健脾化痰为辅，攻补兼施。同时予理气散结消瘿膏外敷及低碘饮食。复诊见患者疲劳缓解、情绪好转，予增加小剂量三棱、莪术增强破瘀散结。后患者规律复诊，随证加减，每月复查甲功及甲状腺超声，均见甲状腺自身抗体滴度下降、甲状腺结节缩小。内服加外敷治疗3个月，患者情志不畅，胸闷心慌、乏力水肿等症状逐渐缓解，甲状腺自身相关抗体逐渐下降至正常，甲状腺左叶结节逐渐缩小至消失，达到临床治愈。1、4个月随访均未复发。
2.1明确病因，注重饮食调护
桥本甲状腺炎为自身免疫性疾病，系全身免疫系统失调。异常的免疫激活导致自身免疫系统以甲状腺正常组织为抗原，造成甲状腺滤泡的破坏，形成甲状腺结节。桥本甲状腺炎与甲状腺结节发病机制均不明，与遗传及碘过量、精神压力、感染、放射线损害等环境因素密切相关[12-13]。吕胜敏等[14]研究表明，高碘状态，减少碘的摄入，可降低甲状腺肿大率。《诸病源候论·瘿候》中首次提出了瘿病，并且提出忧恚气结、饮食水土为瘿病发病的主要原因，《三因极一病症方论·瘿瘤证治》载曰：“坚硬不可移者，名石瘿;皮色不变，即名肉瘿;筋脉露结者，名筋瘿;赤脉交络者，名血瘿;随忧愁消长者，名气瘿。”首次将瘿病按特点及发病因素分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。该患者所患桥本甲状腺炎、甲状腺结节均属“气瘿”范畴。《圣济总录·瘿瘤门》首次提出：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”指出了女性瘿病的发病率高于男性。《外科真诠》“瘿瘤多外因六邪”，表明瘿病亦可因外感六淫及*邪而发病。丁教授博采古代医家及现代医学之长，亦认为情志因素、饮食水土、个人体质、六淫邪*为瘿病主要致病因素，故治疗本病，饮食调护至关重要，桥本甲状腺炎患者，应低碘饮食，限制高碘食品的摄入，禁食辛辣、肥甘等内生火热之品，忌饮酒。同时应注意情绪疏导、劳逸有度、避免颈部放射线暴露，严防外界因素对甲状腺造成进行性的损害。
2.2核心理论：“靥本相应”
桥本甲状腺炎起病隐匿，早期临床症状常不明显，甲状腺结节为常见伴发症，往往需要甲状腺专项检查才能发现。而丁教授则认为：甲状腺（靥）为人体重要内分泌器官，其发病与身体之本（机体内环境）功能失调密切相关，构成“靥本相应”理论的内核，为中医学“整体观念”的延伸。“有诸内，必形诸外”。瘿病发病，必然存在全身脏腑功能失调的问题。丁教授通过大量的临床实践，总结出瘿病常见的10种临床症状：情志不畅、睡眠欠佳、神疲乏力、肢面水肿、畏寒恶风、大便欠畅、心慌胸闷、燥热汗出、咽部不适，女性患者亦多见月经不调，色暗、痛经等。并提出肝气郁滞、脾虚痰阻、气滞血瘀为基本病机，亦常伴阴虚火旺、热*炽盛、湿浊内阻、脾肾阳虚等病理因素。患者因于脾气急躁、难以自控，或情绪抑郁、心情低落，抑或生活、工作高压，心情曾经历重大打击，致使肝郁气滞，气滞则血瘀，日久化热伤阴、肝火上浊津液，阴虚火旺，临床表现为口干燥热、心烦失眠，月经不调;肝气乘脾、饮食伤及脾胃，脾气亏虚，则神疲乏力、升清降浊失司，湿浊内阻，大便黏腻不畅;日久及肾，脾肾阳虚，则畏寒肢冷，肢体水肿。气、痰、瘀壅滞颈前而发为瘿肿，病性虚实夹杂。瘿病病程较长，初期病位在肝，中期在肝脾，后期及肾。
2.3甲状腺疾病治疗“窗口期”
桥本甲状腺炎伴甲状腺结节，增加甲状腺癌的风险[15]。现代研究表明，本病患者情绪障碍的风险也会增加，常伴随焦虑、抑郁状态[16]。本病多发于女性，同时可影响女性的生殖健康[17]。现代医学并无有效治疗方法，只能定期随访，发展为甲状腺功能减退则需使用甲状腺素替代治疗[18]，需终身服药，且随着病情进展，服药量逐渐增加。部分患者出现颈部局部压迫症状或甲状腺结节恶变即需手术治疗，术后亦存在甲状腺功能减退需终生服药、颈部切口瘢痕影响美观等问题，大多患者无法接受。丁教授在现代医学无有效治疗方法的背景下，适时提出“窗口期”的概念，认为应在甲状腺疾病发现早期、病情尚轻阶段及时辨证施治，改善人体内环境，避免随访过程中疾病进展，导致桥本甲状腺炎、甲状腺结节对甲状腺造成不可逆的损害，体现了中医治未病的观念。
2.4整体、局部辨证结合，内外合治
本病可伴随甲状腺功能的异常，由于甲状腺滤泡不同程度的破坏，部分甲状腺激素吸收入血，可出现甲状腺功能亢进阶段，以及最终导致甲状腺功能减退。所以部分医家提倡分期论治，但临床上本病并非绝对按分期发展[19]。整体观念、辨证论治，为中医药治疗本病的独特优势[20]，故丁教授主张辨证论治，根据其多年临床经验及该病临床特点将其分为肝郁气滞证、阴虚内热证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证四大证型，药物多以柴胡、合欢花、制香附、郁金疏肝解郁，理气散结;麦冬、玉竹、牡丹皮、知母滋阴润燥，清热除烦;*芪、*参、白术、苍术健脾益气、燥湿化痰;熟地、山萸肉、山药补益脾肾;同时重视以*芩、*连、*柏分清三焦热*;丹参、车前子、大*、厚朴化瘀利湿、通利二便。合并甲状腺结节加用生牡蛎、生龙骨软坚散结，猫爪草、山慈菇解*散结。由于甲状腺为颈部体表的独特解剖位置，中药外治有着作用迅速、直达病灶的优点[21]。故丁教授根据患者颈部局部临床表现结合甲状腺超声，对甲状腺进行局部辨证，分为气壅痰阻型、气滞血瘀型、热*炽盛型、痰瘀互结型，首创理气散结消瘿膏等外用中药膏膜。中医整体与局部辨证相结合，内外合治，在改善患者临床症状、降低甲状腺抗体滴度、减小甲状腺肿胀程度等方面疗效显著。其可能的机制：中医药对于调节免疫、改善桥本甲状腺炎作用良好[22]，但仍需进一步的药理实验证明。
3小结
《鸡峰普济方》载：“肺为骄脏，怕寒而恶热，故邪气易伤而难治。”五脏之中，肺位最高，易损而难耐。而《说文解字》载：“瘿者，颈饰也。”瘿较肺位置更高，更为浅表，可见亦容易致病，需悉心调护。且肝经循行过喉咙，故瘿之为病，易受情志影响。女子以肝为先天，肝藏血，若情志不畅，肝失条达，气机不畅，气不行则血无以推动，故气滞常引起血瘀，瘀血久而化热，蒸腾肝血，肝失所养，故瘿病好发于女性。肝主疏泄，以通为顺，故瘿病与情志直接相关，同时又受环境、饮食居处的影响，与自然和谐统一。验案中患者亦为女性，平素工作繁重，情志不畅，且嗜食海鲜，已有神疲乏力、少气懒言、胸闷心慌、下肢水肿、大便不畅、颈部肿胀等症，甲状腺超声及甲状腺功能检查确诊为桥本甲状腺炎、甲状腺结节。通过中药内外合治及饮食调护，临床症状缓解，甲状腺抗体滴度恢复正常，甲状腺结节消失。
综上，中医药辨证论治桥本甲状腺炎、甲状腺结节具有较好的临床疗效，这依托于“靥本相应”理论的指导，以及掌握甲状腺疾病治疗的“窗口期”。人是一个整体，并与自然和谐统一，甲状腺疾病发病，必然存在着机体内环境紊乱及全身脏腑功能失调。详悉病史，准确辨证，中药内外合治及饮食调护等多种治疗手段，使机体内环境紊乱及脏腑功能失调得以纠正，甲状腺疾病即可逐渐向愈。中医药内外合治为桥本甲状腺炎、甲状腺结节的治疗提供了新的思路及有效的治疗手段，弥补了现代医学无药可治的空缺，是临床上可供参考的重要临证经验。
丁治国专家团队（北中医时期）
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（收稿日期：-08-29本文编辑：李亚聪）
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