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如何针对性地开具诊断性检查，一文掌握。
甲状腺功能异常是许多甲状腺疾病的主要临床表现，面对不同的患者，面对不同的检测方法，医生们该如何有针对性地开具诊断性检查呢？
什么时候应该检查促甲状腺激素（TSH）？
根据症状或风险因素对疑似甲状腺功能异常者进行筛查；发现甲状腺肿或甲状腺结节时；在接受甲状腺素替代治疗的患者中监测治疗充分性，剂量调整后至少间隔4~6周监测一次，若未调整剂量则每年一次；启动或停止激素避孕、激素替代治疗和妊娠早期接受左旋甲状腺素治疗的患者。（TSH水平4mIU/L是孕早期开始左旋甲状腺素治疗的公认阈值；TSH介于2.6~4mIU/L是否启动左旋甲状腺素治疗存在争议。）一旦检测到TSH水平异常，必须参照甲状腺激素水平进行判读。TSH是由垂体前叶分泌、具有促进甲状腺激素合成及释放作用的激素，甲状腺分泌的激素90%为T4，其余为三碘甲状腺原氨酸（T3）。T4通过脱碘酶转化为有生物活性的T3。这一生理学基础在甲状腺疾病的诊断和治疗中很重要（图1）。
图1.非妊娠成年人TSH异常的检查流程TSH水平升高，如何进一步检查？
如果TSH较高，进一步检查游离T4（FT4）水平：
TSH升高，FT4低于参考范围，诊断为原发性甲状腺功能减退症。
TSH升高，FT4在参考范围内，诊断为轻度或亚临床甲状腺功能减退症。
TSH轻度升高通常无需治疗即可恢复；1~3个月后复测甲状腺功能，若持续异常才需进一步检查或治疗。
对于未触及结节的甲状腺功能减退，不应进行甲状腺超声检查和甲状腺闪烁显像。
建议在开始左旋甲状腺素治疗时检查TSH和FT4水平以及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），每4周复查甲状腺功能，直至稳定。
18%的甲状腺功能正常者存在TPOAb和甲状腺球蛋白抗体（TGAb），无需治疗或复查。抗体阳性及亚临床甲减的患者以每年约5%的速度进展为显性原发性甲状腺功能减退，远高于TSH正常者。
TSH水平降低，如何进一步检查？
如果TSH较低，检查FT4和FT3：
FT4和/或FT4高于参考范围，诊断为原发性甲亢。游离甲状腺激素正常，TSH（0.1–0.5mIU/L）轻度降低提示轻度或亚临床甲亢、非甲状腺疾病或药物干扰。
TSH受体抗体（TRAb）阳性支持Graves病的诊断。TRAb水平升高对Graves病具有特异性，如果TSH持续低下（0.1mIU/L），应测定TRAb。
如果TRAb检测阴性或存在诊断不确定性，应进行甲状腺闪烁显像，以区分Graves病、*性结节和甲状腺炎。
如果TRAb结果为阴性或存在不确定性，可用Tc-99m高锝酸盐闪烁显像确定非妊娠人群甲亢进的病因。甲状腺细胞内的示踪剂模拟腺体内的碘摄取，摄取程度反映甲状腺活性，包括摄取模式和摄取定量，与唾液腺摄取比较或以百分比形式报告（图2）。
图2.Tc-99m高锝酸盐甲状腺闪烁显像的前全局视图。唾液腺在每张图的上颈部可见，但由于甲状腺摄取的相对强度，在图C和图D中为隐约可见。箭头表示具有覆盖标记的胸骨上切迹的位置。（A.正常外观的甲状腺；B.甲状腺炎，显示预期位置的甲状腺摄取缺失，唾液腺摄取相对显著；C.左叶甲状腺*性腺瘤，对侧甲状腺摄取相对抑制；D.Graves病。摄取在两叶和锥体叶呈弥漫性和对称性，相对于唾液腺摄取增加。)
Tc-99m高锝酸盐在乳汁中浓度高，因此闪烁显像后26小时内不应母乳喂养。妊娠妇女禁用甲状腺闪烁显像。
甲状腺超声检查一般不能确定甲亢的病因
其它检查FT4和FT3的指征
临床上应警惕甲功检查结果相矛盾的情形；正常TSH伴FT4低下是垂体功能障碍或检测干扰的标志，尤其是在存在显著异常症状和（或）体征的患者中必须进一步检查。
在以下情况，检查TSH、FT4和FT3评价甲状腺功能：
疑似垂体或下丘脑疾病；
疑似检测结果受到干扰（大剂量生物素补充剂或嗜异性抗体）；
甲状腺功能不稳定：在放射性碘、甲状腺炎后或在妊娠早期改变左旋甲状腺素剂量后，TSH变化可能滞后于FT4和FT3。
垂体或下丘脑疾病（继发性甲状腺功能减退症）患者接受左旋甲状腺素治疗时，不得使用TSH作为监测替代治疗充分性的指标，相反，必须根据FT4水平调整左旋甲状腺素。
不建议使用反向T3来评价甲功异常。
何时需要行甲状腺超声检查？
颈部触诊或根据其他影像学检查怀疑存在甲状腺结构异常（结节或甲状腺肿），注意：
不推荐常规筛查甲状腺结节或甲状腺癌；
甲状腺结节患者应首先检查TSH。
确定已知甲状腺结节的恶性风险。
在甲状腺癌手术前，评价中央区和侧颈部的局部肿瘤侵袭和淋巴结转移。
甲状腺癌手术后，随访有无局部复发。
甲状腺超声检查适用于评估甲状腺肿的范围和对甲状腺结节的恶性肿瘤风险进行分层。大多数甲状腺结节是良性的，无症状的患者不需要活检或随访。超声评分系统对结节的恶行风险进行划分，以此确定是否需要随访超声检查或活检（表1）。
表1.甲状腺结节超声风险分层和随访ACRTI-RADS
定义
恶性风险
细针抽吸活检
随访超声检查
TR1
良性
~0%
不需要
无
TR2
不可疑
2%
不需要
不常规进行*
TR3
轻度可疑
~5%
是（≥2.5cm），
否则进行随访超声检查
1、3和5年后?
TR4
中度可疑
5~20%
是（≥1.5cm），
否则进行随访超声检查
1、2和3年后?
TR5
重度可疑
20%
是（≥1cm），
否则进行随访超声检查
每年，持续5年
*：可在1-2年后复查超声证实初步评估的结果；?：如果5年后没有临床显著生长（两个结节维度增加20%，≥2mm）且TR类别没有变化，则可停止随访；不建议复查甲状腺超声的频率超过每年一次。细针穿刺活检结果的报告通常遵循Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统。活检结果应联同临床表现和超声结果“三联”评估。良性活检结果（BethesdaII）应根据超声检查所示的风险进行随访监测（表1）。活检结果异常或与超声检查风险出入明显时，需进一步评估。
由于可引起超声评分系统误差，不建议甲状腺结节患者在接受放射性碘治疗后行超声检查。
功能性甲状腺结节（如中*性腺瘤）的恶性风险非常低，不需要超声评估来进一步进行风险分层。因此，TSH水平低下时，首选闪烁显像对甲状腺结节进行评估（图3）。
图3.甲状腺结节或甲状腺肿的初步评价可触及的结节在闪烁显像中未见“高功能”时，需要超声评估，性质可能为实性、离散结节（恶性风险高）或单纯性囊肿（良性）。
甲状腺超声检查不适用于无合并症的甲减、甲状腺自身抗体或无已知甲状腺结节的颈部疼痛的诊断检查。
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