简要病史：男性，25岁，发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天门诊入院。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月29日题号：47病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无劳累，头面部外伤和感染。
2分
(2)发热程度，热型，是否伴寒战。
2分
(3)双侧颈部淋巴结肿大是如何发现的，是否伴疼痛，是否呈进行性肿大，是否伴其他部位淋巴结肿大
2分
(4)伴随症状有无牙龈肿痛，咽痛，流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，血沉，胸部X线片或CT，腹部B超及淋巴结活检。
1分
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史,有无结核病，肿瘤，风湿性疾病病史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：女性，20岁，发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月29日题号：48病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无劳累，有无服用药物。
2分
(2)发热程度，热型，是否伴寒战。
2分
(3)伴随症状有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛，光过敏，口干和眼干，出血倾向，有无外阴部溃疡。
2分
(4)发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，尿常规，抗核抗体谱检查,胸部X线片或CT，口腔科检查。
1分
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无反复口腔溃疡史，有无心脏病，肾病，出现性疾病，肠道疾病，风湿性疾病病史，月经史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
(5月29日)（时间15分钟，总分22分）
男性，26岁。全身不适、乏力1周，伴间断牙龈及鼻出血2天。
患者于1周前无明显诱因感全身不适、乏力，未就诊。2天前上述症状加重，并出现间断鼻出血和牙龈出血，刷牙时牙龈出血明显。病后进食略减少，大、小便正常，无尿血和便血，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎和结核病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.9℃，P95次/分，R21次/分，BP/80mmHg，轻度贫血貌，前胸和腹部皮肤散在出血点，双下肢有几处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜稍苍白，巩膜未见*染，双鼻孔有血迹，口唇稍苍白，牙龈有少量出血，颈软。胸骨压痛（＋），心肺未见异常。腹平软，无压痛。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧Babinski征（－）。
实验室检查：血常规：Hb85g/L，WBC13.9×/L，分类见原幼细胞0.20，PLT15×/L，尿常规：蛋白（－），沉渣镜检RBC10～15个/HP，WBC2～3个/HP。骨髓细胞学检查：增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分胞浆中有成堆Auer小体，计数此种细胞达0.55，红系明显受抑，未见巨核细胞。细胞免疫表型：CD13（＋），CD33（＋），HLA－DR（－）。凝血功能：PT25秒（对照13秒），INR2.0，纤维蛋白原1.2g/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．急性早幼粒细胞白血病（仅答“急性白血病”得2分）。
3分
2．弥散性血管内凝血。
1分
二、诊断依据（5分）
1．急性早幼粒细胞白血病
（1）急性起病，全身不适，乏力，多部位出血表现。
0.5分
（2）查体：轻度贫血貌，皮肤见出血点和瘀斑，双鼻孔见血迹，睑结膜、口唇稍苍白，牙龈出血，胸骨压痛。
1分
（3）血常规：贫血，血小板明显减少，白细胞增高，分类见原幼细胞。
0.5分
（4）骨髓细胞学检查：增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色体强阳性的细胞，部分胞浆中有成堆Auer小体，计数此种细胞达0.55，红系明显受抑，未见巨核细胞。
1分
（5）骨髓细胞免疫表型：CD13和CD33阳性支持髓系，HLA－DR阴性支持早幼粒细胞白血病。
0.5分
2．弥散性血管内凝血
（1）急性早幼粒细胞白血病的常见并发症。
0.5分
（2）多部位出血（皮肤见出血点和瘀斑，牙龈、鼻出血，镜下血尿）。
0.5分
（3）PT延长，纤维蛋白原降低（＜1.5g/L）。
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1．急性白血病类型鉴别。
1分
2．再生障碍性贫血。
1分
3．骨髓增生异常综合征。
1分
四、进一步检查（5分）
1．骨髓细胞流式细胞学检查。
1分
2．骨髓细胞染色体和分子生物学检查。
1分
3．纤溶检查（FDP、D－二聚体）。
1分
4．复查凝血功能。
1分
5．血生化。
0.5分
6．腹部B超。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．诱导分化治疗亚砷酸和/或维甲酸。
2分
2．可酌情应用小剂量肝素抗凝，新鲜冰冻血浆输注。
2分
3．支持对症处理卧床休息，成分输血、注意预防感染等。
0.5分
4．完全缓解后可加用化疗。
0.5分
(5月29日)（时间15分钟，总分22分）
女性，25岁。多食、消瘦3个月，发热、咽痛2天，神志不清半小时。
患者3个月前无明显诱因出现易饥多食及明显消瘦，伴怕热、多汗及心悸。约1个月前在外院经检查诊为“甲亢”，予药物治疗（具体方案不详），但患者服药不规律，病情无明显好转。2天前患者着凉后出现发热、咽痛，伴轻咳、流清涕，自服药（具体不详）后症状无改善，逐渐出现烦躁、焦虑不安。半小时前神志不清。既往体健，月经规律。无相关疾病家族史。
查体：T39.5℃，P次/分，R26次/分，BP/60mmHg。昏迷，急性病容，呼吸急促，皮肤湿润，大汗淋漓。突眼（－），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇、甲床无发绀。咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大，质软，无结节，双侧上极均可闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：甲状腺功能（1个月前）示：FT3、FT4及TRAb明显升高，TSH明显下降。
心电图：窦性心动过速。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．弥漫性*性甲状腺肿（或Graves病）（答“甲亢”或“甲状腺功能亢进症”得1.5分）（2分）。甲状腺危象（1分）。
3分
2．上呼吸道感染。
1分
二、诊断依据（5分）
1．弥漫性*性甲状腺肿，甲状腺危象
（1）症状：易饥多食，心悸，怕热、多汗，消瘦。上呼吸道感染后出现昏迷。
1分
（2）查体：高热，急性病容，昏迷。皮肤湿润，大汗淋漓。甲状腺弥漫性肿大，无结节，可闻及血管杂音。呼吸急促。心率增快＞次/分。
2分
（3）辅助检查：甲状腺功能示：FT3、FT4升高，TSH下降，TRAb升高。心电图：窦性心动过速。
1分
2．上呼吸道感染。
（1）症状：发热、咽痛、咳嗽、流清涕。
0.5分
（2）查体：咽红。
0.5分
三、鉴别诊断（2分）
1．中枢神经系统感染。
1分
2．败血症。
1分
四、进一步检查（5分）
1．血常规，血培养。
1分
2．血生化检查（肝、肾功能，电解质）。
1分
3．动脉血气分析。
1分
4．胸部X线片检查，必要时行胸部CT检查。
1分
5．头颅CT或MRI。
1分
五、治疗原则（6分）
1．抗感染治疗。
1分
2．应用丙硫氧嘧啶治疗。
1分
3．应用碘剂。
1分
4．应用β受体阻滞剂。
1分
5．糖皮质激素治疗。
1分
6．如常规治疗不满意，可考虑行血液透析治疗。
0.5分
7．对症支持治疗。
0.5分
(5月29日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
男性，56岁。乏力、纳差伴颜面四肢水肿6个月。
患者约6个月前开始无明显诱因逐渐感乏力、纳差，并出现颜面及双下肢水肿，前往诊所给予“利尿剂”治疗，效果不佳，症状有逐渐加重趋势，1个月前出现嗜睡。发病以来渐觉畏寒、少汗，食欲差。大便秘结，小便正常。易困倦，体重增加2kg。既往体健，无肝肾疾病、高血压和心脏病病史。无烟酒嗜好。无遗传家族史。
查体：T36.5℃，P56次/分，R16次/分，BP/70mmHg。颜面水肿，毛发稀疏。皮肤干燥、粗糙、弹性差，未见出血点和皮疹，手部皮肤呈姜*色。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质韧，未触及结节，无压痛，杂音（－）。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢非凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：Hbg/L，RBC3.9×/L，WBC7.5×/L，分类正常，PLT×/L。甲功：FT31.5pmol/L，FT45.70pmol/L，TSH60.84mU/L，TPOAbIU/ml。肝肾功能正常。尿常规（－），便常规（－）
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．原发性甲状腺功能减退症。
3分
2．慢性淋巴细胞甲状腺炎。
1分
二、诊断依据（6分）
1．原发性甲状腺功能减退症。
（1）患者乏力、纳差伴颜面四肢水肿半年，易困倦，体重增加，发病来食欲差、便秘。
1.5分
（2）颜面水肿，毛发稀疏。皮肤干燥、粗糙，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，双下肢非凹陷性水肿。
1.5分
（3）甲状腺功能：T3及T4下降，TSH增高；TPOAb增高。
1分
2．慢性淋巴细胞甲状腺炎。
（1）甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大
1分
（2）TPOAb增高。
1分
三、鉴别诊断（3分）
1．肾小球疾病如肾病综合征。
1分
2．继发性甲减。
1分
3．无痛性甲状腺炎或产后甲状腺炎。
1分
四、进一步检查（5分）
1．血脂、血糖、肝肾功能等。
1分
2．心电图。
1分
3．甲状腺B超。
1分
4．TgAb。。
1分
5．必要时甲状腺核素扫描检查或甲状腺穿刺检查。
1分
五、治疗原则（4分）
1．一般治疗、休息、加强营养。
1分
2．甲状腺素替代治疗，必要时给予糖皮质激素治疗。
2分
3．定期复查T3、T4、TSH。
1分
未完待续......
每日一练请