通信作者：赵毅教授
刘盼医生
刘盼，赵毅.铜绿假单胞菌注射液对乳腺癌改良根治术后病人免疫功能及引流影响研究[J].中国实用外科杂志,,41(11):-.
铜绿假单胞菌注射液对乳腺癌改良根治术后
病人免疫功能及引流影响研究
刘盼，赵毅
中国实用外科杂志,,41(11):-
摘要目的研究铜绿假单胞菌注射液对乳腺癌改良根治术后病人免疫功能及引流的影响。方法前瞻性收集年4月至年6月于中国医院第一乳腺外科收治的64例拟行乳腺癌改良根治术的病人，根据病人知情同意分为两组：未应用组（25例，术中未应用铜绿假单胞菌注射液）和应用组（39例，术中应用铜绿假单胞菌注射液），比较分析两组病人术后7d内引流量情况；根据血液检查结果资料分为对照组（20例）和试验组（27例），比较分析两组病人术后第4天免疫学指标。结果试验组和对照组病人比较，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、T抑制*细胞、T辅助细胞差异无统计学差异（P0.05）；术后总B细胞差异有统计学意义（P0.05），试验组术后总B细胞升高更明显；应用组术后第2～7天内每日胸壁及腋窝引流量、第2～7天胸壁及腋下引流量总量与未应用组相比均减少，差异有统计学意义（P0.05）；应用组胸壁带管时间、腋下带管时间与未应用组相比明显缩短，差异有统计学意义（P0.05）；超重病人较正常体重病人胸壁与腋下带管时间延长（P0.05）；不同手术清扫范围对于引流管留置时间无影响（P0.05）。结论铜绿假单胞菌注射液可减少病人术区引流量，缩短引流管留置时间，同时可以为提高病人的免疫功能奠定一定的基础。
基金项目：辽宁省自然科学基金（No.-ZD-）
作者单位：中国医院，辽宁沈阳
通信作者：赵毅，E-mail:zhaoy5
sj-hospital.org截至年，乳腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势，乳腺癌取代肺癌成为全球最主要的诊断癌症［1］。现阶段临床治疗方法主要包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗等，手术治疗方法中又以乳腺癌改良根治术较为经典。由于手术创面较大，需在术后于胸壁及腋窝部位留置引流，经常会面临引流量多，引流管留置时间长等问题，故如何快速减少引流量加速病人康复是临床难题。恶性肿瘤病人免疫力较正常人低，手术及麻醉又会进一步降低肿瘤病人的免疫力［2］。铜绿假单胞菌注射液主要成分为铜绿假单胞菌甘露聚糖敏感株（PA-MSHA），是由我国微生物学家牟希亚建立的一株具有甘露聚糖敏感菌毛的铜绿假单胞菌。该菌采用独特的生物工程技术使非甘露聚糖敏感株热灭活铜绿假单胞菌菌株的菌丝体周围具备有许多纤细直立的甘露聚糖敏感菌毛，这一特性使其可以促进局部纤维蛋白渗出，产生无菌性的炎症反应，从而能够促进创面的恢复及愈合。结合其作用原理，考虑其可能会改善乳腺癌术后引流时间长及创面积液的问题。本文研究观察了术中应用铜绿假单胞菌注射液对乳腺癌改良根治术后病人免疫功能及引流的影响。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料前瞻性收集年4月至年6月于中国医院第一乳腺外科收治的拟行乳腺癌改良根治术的病人，共入组64例。根据病人知情同意结果分为两组：未应用组（25例，术中未应用铜绿假单胞菌注射液）和应用组（39例，术中应用铜绿假单胞菌注射液）。两组病人一般资料包括年龄、身高、体重、体重指数（BMI）差异均无统计学意义（P0.05），手术范围分为前哨淋巴结清扫+第1站淋巴结清扫、第2站淋巴结清扫及第3站淋巴结清扫（χ2=2.，P=0.）。详见表1。其中部分病人血液结果不完整，剔除无效病例后，根据血液检查结果将病人分为对照组（20例，未应用组中血液检查资料完整者）和试验组（27例，应用组中血液检查结果资料完整者），对照组与试验组术前免疫指标及其他血液指标比较差异均无统计学意义（P0.05）。见表2。本研究经中国医院伦理委员会审核通过（No.PSK）。
1.1.1纳入标准（1）经医院行乳腺癌改良根治术的病人（无远处脏器转移）。（2）年龄≤70岁。（3）入组前血常规及肝肾功能处于正常范围内。（4）入组前血清免疫球蛋白及T淋巴细胞亚群数目基本处于正常范围内。（5）营养状态基本正常。（6）无急性感染者。
1.1.2排除标准（1）明确的远处转移者。（2）术前接受新辅助治疗者。（3）急性严重感染者。（4）确诊血液病病人。（5）妊娠或哺乳期妇女。（6）因自身免疫性疾病或其他原因长期服用激素或免疫抑制剂者。
1.2方法在行乳腺癌改良根治术手术结束后，关闭创面之前，于应用组病人的腋窝放置可吸收止血纱布，将铜绿假单胞菌注射液1mL×10支均匀喷洒于腋窝可吸收止血纱布（尚未报道与本试验药物有相互作用），未应用组病人的腋窝放置同等数量可吸收止血纱布后喷洒同等体积生理盐水，均等待10min左右，然后于胸壁及腋下分别放置两个引流管，皮肤缝合完成后连接负压引流装置。术后每日晨6时记录各引流管引流量，于术后第4天复查血液学指标。
1.3观察指标（1）病人术后第1～7天的引流量（连续3d引流量＜20mL拔出引流管，若＜7d予以拔管，剩余天数引流量计量为零）；（2）病人术后各管带管时间；（3）病人术前及术后第4天的免疫球蛋白和血清T淋巴细胞亚群数目。其中淋巴细胞亚群观察指标为CD4+（T辅助细胞）、CD8+（T抑制*细胞）、CD16+CD56+（自然杀伤细胞）、CD19+（总B细胞）及CD4+/CD8+（Th/Ts）；免疫球蛋白观察指标为IgA、IgG、IgM；（4）病人术前及术后第4天血常规、肝功能及肾功能指标。
1.4统计学处理所有数据采用SPSS26.0统计学软件处理。计量资料采用均数±标准差表示。两样本均数比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量数据方差分析，分类变量采用非参数秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。结合临床，由于病人手术当日返回病房时间不同，故自术后起至第2天晨6时记录引流量时时间不相同，且受术中冲洗等影响，故在进行未应用组与应用组引流量胸壁及腋窝引流总量比较时，术后第1天引流量未予计算在内。
2结果2.1对照组与试验组术后各项免疫学及各项血液指标对比对照组与试验组两组术后各项免疫指标差值比较结果及各项血液指标差值比较结果见表3。术后血常规、肝功能、肾功能等各项指标两组间差异无统计学意义（P0.05）；IgA、IgG、IgM、CD4+差值、CD8+差值、CD16+CD56+差值两组间差异无统计学意义（P0.05），CD19+差值两组间差异有统计学意义（P0.05）。
2.2未应用组与应用组术后引流情况比较
2.2.1术后每日引流量比较由表4可见，随着时间的推移,未应用组与应用组病人总体术后7d内胸壁及腋窝引流量均逐渐减少，差异有统计学意义（P0.05）；随着时间推移，应用组术后胸壁及腋窝引流减少速度较未应用组快，差异有统计学意义（P0.05）。两组第2～7天胸壁引流量总量［未应用组（.9±99.0）mLvs.应用组（.8±77.9）mL，t=3.，P=0.］、腋下引量总量［未应用组（.5±.6）mLvs.应用组（.4±.6）mL，t=3.，P=0.］差异有统计学意义（P0.05）。
2.2.2术后各管带管时间比较两组胸壁带管时间［未应用组（9.5±4.2）dvs.应用组（7.2±2.2）d，t=2.，P=0.］、腋下带管时间［未应用组（12.7±6.0）dvs.应用组（10.0±
4.0）d，t=2.，P=0.］差异有统计学意义（P0.05）。
2.例病人总体带管时间差异影响因素分析由表5可见，不同BMI分级，即不同体重病人，胸壁与腋下带管时间分布不同（P0.05）；不同手术清扫范围对于引流管留置时间无影响（P0.05）。
3讨论人体的免疫系统包括细胞免疫和体液免疫，均可对肿瘤细胞产生免疫应答。因此通过激发和增强宿主的免疫反应可以提高机体对肿瘤细胞的清除作用。CD3+分子表达于成熟的T淋巴细胞表面，分为CD4+T细胞和CD8+T细胞两个亚群。其中CD4+T细胞属于辅助性T淋巴细胞，介导参与细胞免疫，可以释放大量细胞因子；CD8+T细胞属于抑制性T淋巴细胞，既可以抑制由B淋巴细胞介导的体液免疫，也可以抑制CD4+T细胞介导的迟发性超敏反应及增殖反应等［3］。CD19+作为分布于B细胞上的抗体，为所有B细胞共有的表面标志，与B细胞增殖、分化、活化等有关，可体现出机体B细胞数量，表示人体体液免疫功能的状态［4］。凌伟等［5］研究证明铜绿假单胞菌注射液可以提高病人体内的T细胞及自然杀伤细胞数量，增强病人体内的细胞免疫功能。但本研究显示试验组与对照组相比，各T细胞术后较术前无明显变化，即未提高细胞免疫功能，而总B细胞与术前相比呈升高趋势（P0.05）。说明铜绿假单胞菌注射液有可能提高机体的体液免疫功能。体液免疫以浆细胞产生抗体来达到保护目的的免疫机制，而免疫球蛋白（immunoglobulins，Ig）是B淋巴细胞受抗原刺激而转化的浆细胞产生的、可以和相应抗原发生特异性结合的抗体。除直接对抗相应病原微生物和*素外,体液免疫还能诱发其他各种功能,如补体活化、吞噬作用等,是机体非常重要的防御机能。免疫球蛋白可根据H链抗原性的差异分为5类,分别为IgA、IgM、IgG、IgD和IgE。在5种免疫球蛋白中,IgD和IgE含量非常少,占血清总含量＜2%，因此，本研究主要选取了IgA、IgM、IgG3种。本研究结果表明试验组与对照组相比，IgA、IgG、IgM术后与术前变化差异无统计学差异（P0.05）。结合以上结果，铜绿假单胞菌注射液提高了机体的B细胞数目，但浆细胞所产生的的免疫球蛋白并未增多。笔者认为，此结果提示，铜绿假单胞菌注射液为提高机体近期或远期的免疫功能奠定了一定基础，其临床应用有一定意义，但其机制需要进一步探索。
乳腺癌改良根治术后引流液主要由淋巴液、炎症渗出、组织水肿、脂肪液化等组成［6-7］，淋巴液渗出则主要是由于手术中电刀等能量器械闭合淋巴管功能欠佳［8］。若术后引流液吸收及引流不畅，会导致皮下积液，继而产生严重后果，如组织坏死、伤口裂开、引流自切口渗出等造成切口感染［9］，因此控制手术部位的引流量至关重要。铜绿假单胞菌注射液中的主要成分PA-MSHA，全身密布甘露聚糖敏感菌毛，于手术创面局部应用能促进局部纤维蛋白的渗出，形成粘连，加快引流量减少，加快术后恢复速度；通过刺激机体中性粒细胞、淋巴细胞和细胞因子的产生或聚集，加快小淋巴管的闭合；且炎性因子有助于触发组织修复反应，局部的无菌性炎症反应也促使皮肤与肌创面产生粘连［7,10］。基于铜绿假单胞菌的这些特性，分析其对术后创面的愈合有促进作用。本研究结果表明，应用组术后第2～7天内每日胸壁及腋窝引流量、第2～7天胸壁及腋下引流量总量与未应用组相比均减少，并且应用组胸壁带管时间、腋下带管时间与未应用组相比明显缩短，差异有统计学意义（P0.05）。证明铜绿假单胞菌注射液于术中应用可能加速手术创面愈合，促进病人术后恢复，于病人有益。
在临床工作中笔者观察到，不同病人的引流管留置时间及引流量具有个体差异性。本研究结果表明，超重病人较正常体重病人胸壁与腋下引流管留置时间延长（P0.05），不同手术清扫范围对于引流管留置时间不相关。超重病人皮下脂肪含量较多，受术中电刀的应用及牵拉等影响，脂肪细胞坏死液化增多，故可能是引起引流量偏大、引流管留置时间较长的原因。
在临床中，铜绿假单胞菌注射液应用较为广泛，除可应用于乳腺癌术后以减少引流量外，还可应用于减少宫颈癌术后淋巴引流液［11］、减少甲状腺癌术后引流量［12］、治疗颈部清扫术后乳糜漏［13］、甲状腺癌术后淋巴漏［14］及妇科癌症病人淋巴结切除术后难治性淋巴漏［15-16］等；采用铜绿假单胞菌治疗结直肠癌可以促进病人免疫力提高,并减少不良反应，提高病人的依从性，预后较好；在放疗中，还能提高乳腺癌术后复发的局部控制率。其使用方法也较为多样化，例如术中直接喷洒或膀胱灌注、腹腔灌注、引流管注射等，不仅仅局限于说明书中的上臂皮下注射一种使用方式。本研究局限于临床试验，其具体的作用机制需要进一步研究。另外，受限于样本量，本研究中部分病人血液指标数据不完整，期待日后进一步扩大样本量以获得更可靠结论。
参考文献
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［1］CaoW,ChenHD,YuYW,etal.ChangingprofilesofcancerburdenworldwideandinChina:asecondaryanalysisoftheglobalcancerstatistics［J］.ChinMedJ(Engl),,(7):-.
［2］毛恩强,陈影.免疫功能障碍与围手术期感染［J］.中国实用外科杂志,,36(2):-.
［3］CollettGK,DurcinoskaI,RankinNM,etal.Patients’experienceoflungcancercarecoordination:aquantitativeexploration［J］.SupportCareCancer.,27(2):-.
［4］万磊,刘健,*传兵,等.不同免疫细胞亚群引起的炎症参与类风湿性关节炎骨破坏［J］.细胞与分子免疫学杂志,,36(11):-.
［5］凌伟,刘骅,曹晖,等.铜绿假单胞菌注射液预防胃癌术后腹腔复发与转移的研究［J］.中国实用外科杂志,,29(11):-.
［6］郝凯峰.乳腺癌改良根治术后皮下积液产生的高危因素及预防措施［J］.实用癌症杂志,,33(4):-.
［7］靳梦琳.微波治疗在乳腺癌术后皮下积液中的应用［J］.数理医药学杂志,,33(6):28-30.
［8］中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，医院学会甲状腺疾病专业委员会.甲状腺外科能量器械应用专家共识(版)［J］.中国实用外科杂志,,37(9):-.
［9］SuhYC,OhTM,LeeYH,etal.Effectsofhydrochlorothiazideondrainagevolumeandseromaformationindeepinferiorepigastricperforatorflapbreastreconstruction:Randomizedcontrolledtrial.［J］.JPlastReconstrAesthetSurg,,73(4):-.
［10］喻满成,王伟,范威,等.皮瓣点式缝合联合万特普安防治乳腺癌术后皮下积液疗效观察［J］.肿瘤防治研究,,45(3):-.
［11］董若凡.铜绿假单胞菌注射液对宫颈癌术后淋巴液引流的影响［J］.实用临床医学,,19(12):37-38.
［12］MaY,ZengCF,HouP,etal.Pseudomonasaeruginosainjectiondecreasesdrainageinlateralneckdissectionformetastaticthyroidcancer［J］.GlandSurg,,9(5):-.
［13］ChenQ,ZouXH,MaY,etal.Pseudomonasaeruginosa-mannosesensitivehemagglutinininjectiontherapyforthetreatmentofchylefistulafollowingneckdissection［J］.HeadNeck,,42:-.
［14］ZhouR,XuJ,HeJK,etal.PseudomonasaeruginosaTopicalApplicationof-MannoseSensitiveHemagglutinin(PA-MSHA)forRefractoryLymphaticLeakageFollowingLymphadenectomyinPatientswithGynecologicalMalignancies［J］.CancerManagRes,,13:-.
［15］喻满成,王伟,范威,等.皮瓣点式缝合联合万特普安防治乳腺癌术后皮下积液疗效观察［J］.肿瘤防治研究,,45(3):-.
［16］ChangJ,LiuY,HanB,etal.Pseudomonasaeruginosapreparationpluschemotherapyforadvancednon-small-celllungcancer:arandomized,multicenter,double-blindphaseⅢstudy［J］.MedOncol,,32(5):.
（-08-20收稿-09-28修回）
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