前言
在血液循环系统中，99.95%的甲状腺激素与转运蛋白可逆性结合，主要结合蛋白为甲状腺素结合球蛋白(TBG)，为白蛋白和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）次之。未与转运蛋白结合的甲状腺激素即游离甲状腺激素，顾名思义，在循环中以游离形式存在。甲状腺激素的合成和分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节，血液中游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平的波动引起下丘脑释放促甲状腺激素释放激素（TRH）及垂体释放促甲状腺激素（TSH）的增多或减少。临床常使用甲状腺激素和促甲状腺激素的体外分析指标来反应甲状腺的功能状态。分享一例游离甲状腺素异常升高的案例，看看实验室是如何对其一追到底，层层分析，最终解开答案。案例经过
患者女，19岁，年1月17日因发现“颈部包块伴甲状腺功能异常5余年”入院。患者5年前发现颈部包块，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以甲巯咪唑治疗。年10月10日，患者因“甲状腺肿伴甲状腺结节”在行“超声引导下双侧甲状腺结节射频消融术”，术后继续给予甲巯咪唑治疗。年1月17日检查结果：甲状腺球蛋白（TG）：ng/mL（参考区间：3.50~77.00ng/mL），甲状腺球蛋白抗体（Tg-AB）：.00IU/mL（参考区间：0.00~.00IU/mL）﹑甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）：.10IU/mL（参考区间：0.00~34.00IU/mL）。甲状腺CT示：甲状腺弥漫性肿大，其内多发结节，性质不明确，气管受压变窄。年1月28日在全麻下行双侧甲状腺次近全切除术+双侧喉返神经探查术。术后病理示：良性结节。患病以来，该患者多次在我科进行甲状腺功能检测，结果详见表1。表1患者历次甲状腺检测结果回顾注：三碘甲状腺原氨酸（T3）：（参考区间：0.92～2.79nmol/L），四碘甲状腺原氨酸（T4）：（参考区间：58.10～.60nmol/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：（参考区间：3.54～6.47pmol/L），游离甲状腺激素（FT4）（参考区间：11.48～23.22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）：（参考区间：0.～4.mIU/L）回顾性观察发现该患者的游离甲状腺素多次异常升高，与促甲状腺激素结果不一致，遂提出相关的临床问题：游离甲状腺素异常升高的原因是什么？案例分析
临床案例分析：临床工作中，偶有发现少数甲状腺功能减退患者出现FT4与FT3、TSH矛盾性差异，以异常升高为主，且患者症状、体征变化与FT4异常升高无明显相关性。该患者为甲状腺功能亢进伴甲状腺结节，出现FT4矛盾性升高，实为少见。检验案例分析：检验人员同临床医生充分交流后，决定从FT4检测原理入手，查找可能的原因。目前，FT4多采用化学发光免疫检测，原理如下：待测物与试剂中的甲状腺素竞争结合甲状腺素抗体，通过检测反应体系中抗原抗体复合物浓度来判断待测物中甲状腺素的水平。测定结果易受生物素、甲状腺激素自身抗体（THAAb）、异嗜性抗体等干扰，导致假阳性[1-2]。该实验室FT4的测定方法采用一步法，使用生物素蛋白和生物素化的兔抗甲状腺素多克隆抗体。结合免疫反应原理，可以认为，FT4在机器上检测时，可能受THAAb、异嗜性抗体、生物素等因素的干扰，引起假阳性结果。综合案例分析：临床医生再次详细的询问病史、用药情况和动物接触史等，该患者否认服用含生物素的药物或保健品，也无动物接触史。实验室结合化学发光免疫分析的常见影响因素，设立了一套排查步骤：1、生物素排查：当标本中存在高浓度的生物素时，生物素与链霉亲和素结合，造成游离信号增强，导致结果的假性增高。经详细的询问病史，该患者并未服用含生物素的药物或保健品，故排除生物素的干扰。2、甲状腺自身抗体和异嗜性抗体排查：选用了两种抗异嗜性抗体阻断剂（HBR-PLUS阻断剂和HBR-11阻断剂）、20%PEG-沉淀剂（去除THAAb）同时处理患者血浆，混匀，过夜，离心取上清液在机器上进行FT4的检测，结果见下表2。表2自身抗体检测结果根据表2结果分析，只有20%PEG-沉淀剂（去除THAAb）组处理患者血浆后，血浆中FT4值明显下降，单加抗异嗜性抗体对结果没有明显的影响，可以认为，该患者血浆中存在甲状腺激素自身抗体影响FT4的检测结果。3、不同的分析平台对该患者的甲状腺功能进行检测分析3.1检测方法取患者年1月26日空腹静脉血5ml于肝素抗凝剂中，3r/min离心5min后分离血浆，分别在两个平台检测。3.2检测结果，见下表。表3不同分析平台甲功检测结果ADVIACentaurXP和Cobase检测平台都是使用竞争法检测FT4，但ADVIACentaurXP使用一步法，而Cobase使用两步法，两个平台的FT4结果显著不同，分析原因，推测两步法可能更有效地减少自身抗体的干扰。案例总结
在本临床案例中，血浆游离甲状腺素异常升高，并不是生物素引起的假阳性的结果，通过抗异嗜性抗体去除血浆中异嗜性抗体，血浆游离甲状腺素的结果并无变化，加入20%PEG-沉淀甲状腺激素自身抗体，结果差异明显，故推测可能是甲状腺激素自身抗体引起血浆游离甲状腺素升高。
患者检测的甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体均升高，甲状腺CT示：甲状腺弥漫性肿大，患者患有桥本甲状腺炎，THAAb虽然在普通人群中并不常见，但在甲状腺疾病和非甲状腺相关的自身免疫疾病患者体内其浓度会明显增高，尤其是在桥本甲状腺炎患者体内可高达40%[3]。本着一探究竟的执着，本案例中FT4异常升高排查后的反思，化学发光免疫反应不同平台检测结果不一致分析：首先，在ADVIACentaurXP检测平台使用的的是绵羊的抗T4抗体，而Cobase检测平台采用的是人源化的抗体和干扰消除蛋白，可能是存在于不同的检测平台抗原抗体反应的结合位点引起。其次，血浆的成分复杂，个体差异明显，当出现异常的结果时，我们应考虑自身因素对检验结果的影响，多角度，全方位的思考来源异常的临床案例，不停的增加临床经验。参考文献：[1].冯珍如.生物素对生物素-链霉亲合素免疫分析系统干扰的研究进展.临床检验杂志，，37（1）:1-3.[2].PilarIBeato-Vibora,SAlejo-Gonzalez.AvoidingMisdiagnosisDuetoAntibodyInterferencewithSerumFreeThyroxin.IntJEndocrinolMetab,,15(1):e.[3].梁晓君，欧阳良良，胡志坚.血清中TgAb，TPOAb，Trab在自身免疫性甲状腺疾病诊断中的临床意义[J].实验与检验医学，,36（6）:-.本文来源丨检验医学责任编辑丨曹前版权声明本文转载，转载需联系授权-End-投稿/转载/商务合作，请联系：pengsanmeiyxj.org.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇