罗某，女，64岁。年12月23日。主诉：反复发生水肿两月余，数延医不效，医院检查后来诊所就诊。现症：周身高度水肿，颜面虚浮肿大，体力可。素患高血压，甲状腺功能低下，易腹泻，素畏寒。二十年前慢性肾炎史，自诉治愈，之后未再复查。舌边尖红，苔薄白，舌右脉沉弱涩，左脉沉弱。下肢水肿：++++。辅助检查如下：
??????二诊：年1月1日。主诉：水肿大消。舌尖略红苔薄白，右脉沉弱涩，左脉寸弱关弦滑尺沉弱。
?三诊：年1月11日。水肿消，体力正常，尿无沫。舌尖略红苔薄白，右脉寸关弦细滑尺沉滑，左脉寸弱关弦滑弱尺沉细弦滑。
??四诊：年1月19日。主诉：多梦死人，夜尿三四次。舌尖红苔薄白，右脉沉弱，左脉寸弱关弦涩尺微。
?五诊：年1月28日。主诉：无明显不适症状。复查血常规，肾功能，甲状腺激素均正常。舌尖红苔薄白，左脉沉弱涩，右脉沉细涩。
????方解：一.中医辨中医病：水肿(风水并里水)病机：风水相搏于肌肤，脾肾两虚，水液代谢障碍治则：急则治标(水肿)，缓则治本(补肾复形质)处方(并方解)：1.越婢加术附汤——肺脾肾同治，上开*门，中健脾气，下温肾阳，使水液代谢有权2.防己*芪汤——加强健脾消水加减(对症治疗)：?冬瓜皮——利水消肿~洁净府?白茅根，三七——凉血，化瘀，止血，治疗血尿?苏叶，麻*，荆芥——疏风，散寒，解表~开*门?郁金，丹参，三七，莪术——疏肝，解郁，活血~去宛陈莝?山茱萸，地*，山药——补肾固精二.西医辨西医病：慢性肾炎，慢性肾功能衰竭(代偿期)病机：免疫紊乱→慢性肾实质损伤→肾脏代谢功能障碍病理：免疫复合物沉积，肾小球、肾小管、出入球小动脉损伤：肾小球重吸收和排泄功能紊乱→水肿，高肌酐，高尿素氮，高尿酸肾小球破坏→尿潜血，低蛋白血症治疗：1.抑制免疫反应——大剂量*芪，白花蛇草2.对证治疗——?水肿——麻*，*芪，冬瓜皮，防己，白术?尿蛋白——苏叶，*芪，山茱萸?低蛋白血症——白术?血尿——荆芥，白茅根，三七，丹皮?高尿酸，高肌酐尿素氮——苏叶，土茯苓，白花蛇草太湖大学西学中班班级提问：minwangTiger?程循江、副班长兼辅导员?这个病人在一个月内疗效明显，全部检查结果正常！这样的结果不在于使用中药或者西药的疗效，而在于肾脏肾小球病理变化的轻重和类型。这个病人按临床分型，她也不像慢性肾小球肾炎；（往往血容量增多，血压偏高，伴有蛋白尿，血尿，眼睑水肿等；你说她从来没有高血压）而是一个肾病综合症，年龄在50岁以上，病理类型多为微小病变。伴有三高一低，血小板增多，血容量不足，高凝状态。所以血压不会高。这种病人因为低蛋白血症，低血浆胶体渗透压水份外渗，血有效容量不足，肾血流量下降而诱发肾前性氮质血症，可引起急性肾功能不全。这在肾病综合证时并不少见，经扩容，利尿治疗后可恢复。所以她的肌酐尿素氮二次血检就正常了。按照她的病理分型，估计病变不会非常严重！从超声看上来，现在肾脏没有缩小和纤维化改变；病人没有贫血，发病时尿液检查：管型，异常红细胞，皱缩红细胞，小红细胞均为阴性，尿比重正常说明肾小球，肾小管损伤不重。总之这个病人的病理类型决定了不管中医西医治疗，效果是理想的！你说你接诊后只用中医治疗！这个没错，但你有没有肯定她在别的地方没有接受其他的药物同时治疗吗？特别是激素，利尿剂，血浆或白蛋白等。医院接受化验，难道就没有接受医生的药物治疗吗？希望把这些搞清楚，分享病例有一个全面，公正，客观和科学的态度，否则有的时候会误导大家。还有就是还需要知道微小病变肾病及轻度系膜增生性肾炎的预后好！治疗缓解率高，并可以自发缓解（不是我们治疗的结果），不过有些缓解病人复发率也高。回答：
minwangTiger?学习了[强]首先我这位患者是农村患者，以我们当地的条件，患者医院，先在当地一些村卫生室治疗，有中医也有结合西药，但是绝对不会像这位老师说的那么系统正规，因为患者之前都是以水肿就诊，尚未确定肾炎或是肾病综合征，因为水医院检查，结果出来后就来我诊所就诊，所以根本就不存在专业的治疗。我虽然是西学中，但是我从来不使用西药，那么多年来我也是在验证中医的疗效，看看单纯中医能不能拿下大部分常见疾病（也包括一些疑难病），否则中医可以治，西医也可以治，如果中医的最大疗效不如西医，或者经济效果不如西医，那我认为中医就没有存在的价值。那么多年我验证了这个结果，中医在大部分常见病和自身免疫性疾病方面的疗效完全可以压倒西医（当然最后需要用事实和科学的辩论说话），尤其是中医的理念的先进性也是西医无法比肩的。关于这个病的复发问题，中医有一个理论性概念叫“复形质”，复形质治疗可以避免该病的复发，这也是中医的优势所在[抱拳]非常感谢这位老师的提问和疑问，也欢迎大家把自己对中西医各自的困惑讲出来，以供大家讨论[抱拳]首先我要说明的是，我的西医水平有限，首先我不是肾病专科医生，只是有一些西医基础，我自己也分不清我现在是西学中还是中学西，总之每看一个病我都要用两种思维去思考，如果西医已经给了“病”的诊断，那么剩下的就是我们中医如何发挥我们的优势去治疗：辩证要准，选方要准，用药要专。不可否认，中医喜欢吹牛的多，往往以个案说事，这个和西医的严谨性和科学性不搭调。我也反感部分中医的做法，很多中医把“有效”无限放大，其实“有效”和“治愈”就不是一个概念，所以我的病例尽量有西医的辅助检查，否则没有说服力，在中医群里可以兴奋一阵子，但是在我们这个西医大咖班可能会被嘲笑，所以我们讨论病例要尽可能的做到专业，不要给西医老师们留下笑柄[呲牙]
?班级老师讨论：
中医这东西理论和各家学说颇多，都有道理。我们还是用临床检验的数据来说话。我同意你说的我们要考虑到的各种水肿，还包括淋巴系统，血液系统狭窄堵塞引起的水肿。但从这个病人来看，病人有大量蛋白尿，还有血浆白蛋白降低，基本考虑病理是由于血浆胶体渗透压降低，血管内的水份向组织间大量漏出引起的水肿（中医是气不足）。因为她还有甲减，可以导致皮下糖分子链，也就是粘多糖的沉积引起粘液性水肿，但这种水肿常常是非凹陷性的。所以在这个病人身上不是主要原因。从提供的病史来看。这个病人有脾肾阳虚，以肾阳虚为主。表现为寒湿的集聚。但同时也有肾阴虚。这里的阴虚，并不反映在身体里面有多少热，病人可以没有身热的表现。而是体现在阴液的不足；但总体而言，病人身体的总水湿是过多的。也就是说我们身体宝贵的阴液该有的地方（血管内）不足，而是变成了湿浊（组织间液水肿）。关于舌象，中医说舌红缺水，舌白缺血，舌胖缺气。首先，这个病人没有贫血。但是她有明显的血容量不足，也就是阴液不足，舌内血管的水分都跑到了外面。所以舌体是瘦小的，再加上脾肾阳虚，所以舌面水滑，舌苔偏腻。至于为什么舌偏红，有芒刺？我认为主要是由于血液浓缩，血管内的含氧红细胞数量相对偏多引起的。这点我们可以从她的血常规检验中红细胞计数和红细胞压积正常偏高来得以证实；（热证病人不指这个病例的舌红由于出汗，血管的阴液消耗，血液浓缩，至少是其原因之一，当然还有血管扩张，充血等等）。舌红也要考虑下焦积聚的寒湿，把身体的一点点阳热逼向了上焦。同时要考虑到这个病人是否之前有一个上呼吸道感染（伏邪）引起体内免疫反应；细胞，体液免疫介导性炎症而诱发加剧了此次浮肿，肾病综合症急性发作。总之这个病人中医是以脾肾阳虚，水湿内停为主，治以健脾益肾（补阴阳），温肾祛湿。同时患者有血液浓缩，高凝状态；活血化瘀改善肾小球微循环供血是中医的一大特色。可考虑用点红花地龙等。另外，补气理气，化痰湿，以促进血脉通畅，血流加速。可以选用选用真武汤，五苓散或苓桂术甘汤加减。*芪30-60g，益气，利水消肿。动物实验证明有保肝，促肝脏合成白蛋白的作用。熟地，麦冬有甘露醇样作用，可提高血浆渗透压，增加血容量，养阴作用；同时也可以防止温阳利湿引起的过热和阴液消耗。另外也可加一到两味清热药，如银花，*芩，防止补阳过度，或上焦虚热，或者可能有上呼吸道感染而引起的肾病加重。个人拙见，仅供参考！嘱患者每月复查尿常规和肾功能半年，若均转阴则停药：
???体会：1.中医的辨病(太阳.少阴，阳明.太阴)与辩证(风水.里水，阳虚，表里，虚实)相结合，中医的辨病(水肿)与西医的辨病(慢性肾炎，慢性肾功能衰竭)相结合，中医的选方用药和西医的药理相结合，这样才能做到精准选方，精准用药，使疗效最大化。2.这个病例如果是纯中医可以把处方开到越婢加术附汤和防己*芪汤，但是如果你不懂西医的辅助检查指标，不懂西医的病生理，你就不会开出苏叶.土茯苓(降肌酐.尿酸，尿素氮)，大剂白术(升高血浆蛋白提高胶体渗透压)，大剂*芪(治疗蛋白尿)，荆芥(治疗血尿)，麻*.仙灵脾.附子(治疗甲状腺功能低下)；反之如果你不懂中医的基本理论你就不会如此快的把水肿消掉，治水上中下分消(肺脾肾~麻*，*芪.白术，附子.仙灵脾)，开*门(麻*.苏叶.荆芥)，洁净府(冬瓜皮)，去宛陈莝(郁金，莪术，丹参，三七)。3.疾病随着病势的进退，如果整体病机不变，用药剂量或者药味应该有增减，所以该病例随着水肿的消退麻*用量逐渐减量直至减掉，而补肾固精复形质的地*、山药、山茱萸从剂量到药味也在逐渐增加，以避免该病的复发。现实见到很多“名中医”治疗内伤病，短时间内不停的易方换药，搞得人眼花缭乱，看似高深莫测，照这种疾病的发展态势，疾病的病机也应该是不停变化的，但我在临床却是很少见到这种病机不断变化的内伤病病例，这个问题需要和同道探讨。4.中医往往不如西医那般沉静和严谨，因为西医大多尊重科学，不敢妄言；相反中医自夸的多，并善于独创理论，其实你的认知从来没有超越先贤。西医一般把疾病微观化，精细化，解释的很清晰，但是涉及到治疗却是单一性，看似精准，实际往往还是治疗了一个点，或是一个片段；而中医对待疾病的理解过于粗糙，或是过于简单，理论看似混沌，模棱两可，其实中医可以把复杂的疾病理论简单化，而治疗却是富有朴素哲学性，方药分君臣，治疗多靶点，就像打一场战争，往往出奇制胜，而且总能完美收官。中西医都有各自的强项，西医理论的严谨性、科学性，治疗手段的直接性；中医理念的先进性，治疗方法的哲学性和全局性，如果能够做到中西医理论的融通，治疗的结合，我想这应该是医学的进步。5.西医对于中医的疗效往往质疑声多，很多西医还是不相信中医的，尽管有时中医的疗效摆在面前，但是却视而不见，摆出一副掩耳盗铃的架势，或者无比挑剔，这确实是个悲哀的事情！
?程大夫坐诊时间和