一、患者信息及影像
患者：女性，47岁。
主诉:发现颈前肿块1个月。
现病史：患者1月前无意中发现颈部肿块，约鹌鹑蛋大小，质中等，无呼吸困难，无吞咽困难，无声音嘶哑，无情绪改变，无多饮多食，无畏寒发热等其他不适症状，期间未进行性加重。为了明确诊断，今来我院门诊，超声检查示“右侧甲状腺结节，恶性不能除外”，遂收住入院。
既往史：否认“心脑血管、肺、肝、肾、内分泌”等内科病变，否认“病*性肝炎、结核”等传染病病史。
实验室检查：血常规、大小便常规、生化检查、乙肝三系等各项检查均正常，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖抗原、β2微球蛋白和糖抗原均正常。
超声：心脏超声：1.心内结构及血流未见异常。2.静息态下，左心室整体收缩功能正常。
甲状腺超声检查：甲状腺右侧叶混合性肿块，大小约2.4×5.0cm，边界可见，内部血流不丰富（图1）。
CT/MRI扫描：颈部CT：右侧甲状腺弥漫性增大，大小约2.2×3.2cm，内密度不均匀，见多发结节状及斑片状低密度区，边界不清，增强后呈不均匀强化，考虑右侧结节性甲状腺肿伴腺瘤样变（图1）。
上腹部CT：肝脏多发小囊肿。
颈椎正侧位片：颈椎5、6椎体增生。
胸部平片：两肺、心、膈未见明显异常。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：ABCE
超声纵切和横切均显示肿块回声不均匀，中央呈稍低回声，边缘呈等回声，肿块形态规则，未见明显钙化及纵横比失调征象，故选项A正确；由图2～5可见，肿块形态不规则，与周围甲状腺组织分界不清，与超声所示的清楚边界存在一定矛盾，此点反映出超声和CT的各自优势及不足：超声的优势是分辨率高，可以清晰的显示边缘的细微结构，但超声探头的压迫，会导致肿块形态改变，尤其是质地较软的病变；CT虽然分辨率不足，但却不受任何外力的影响，能够对瘤体形态做出更客观的评价，由此可见，选项B虽然看似矛盾，但这句表述却是正确的。图6可见两侧中央组多发淋巴结显示，在目前颈部淋巴结肿大的判断标准中，虽然不同组淋巴结有所差异，但中央组淋巴结≥5.0mm视为肿大基本得到学者的认同，选项C正确。不同侧颈部组淋巴结肿大的标准不同，如III-V多采用7～8mm，I-II组多采用10mm，该病例中，右侧IV（箭头）淋巴结显示，但＜5mm，故不正确。图4～5显示病变外侧缘密度增高，但低于软组织而高于脂肪，边界不清，类似渗出性密度表现，故E选项正确。
问题2：根据临床资料与超声、CT表现特点，诊断方向应该是以下哪一项？（单选）
A良性肿瘤，如滤泡性腺瘤
B恶性肿瘤，如滤泡细胞癌
C肉芽肿性病变，如亚急性甲状腺炎
D增生性结节，如结节性甲状腺肿
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问题二解读
答案：C
该病例的实验室检查结果均阴性，肝囊肿和颈椎增生与该病无关，而临床症状又无特异性，只能将该结节作为偶发来思考。甲状腺结节中，除了较大结节对周围结构压迫引起症状外，绝大部分为偶发结节，此时影像学检查至关重要。超声检查中，病变呈实体性，形态规则，呈等、低混杂回声，虽然无钙化、纵横比失调和形态不规则，但仍需要考虑到肿瘤性病变，如滤泡性腺瘤和滤泡细胞癌等；CT表现为咬饼征、形态不规则、增强后边界较平扫模糊，通过CT表现倾向恶性肿瘤或肉芽肿性病变的诊断，另外的CT征象需要充分注意。（1）病变外侧与周围结构模糊，呈渗出性密度表现；（2）病变虽然很大，但侧颈部淋巴结不大，中央组淋巴结虽然增大，但其程度与肿瘤的大小并不成比例，中央组淋巴结增大也常见于桥本和亚急性甲状腺炎等病变。由上可见，选项C是正确答案。
问题3：该病例确诊的最佳方法为下列哪一项？（单选）
A超声
BCT
C核医学
DMRI
E超声引导下细针穿刺细胞学检查
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问题三解读
答案：E
超声引导下细针穿刺细胞学检查在非滤泡性病变的诊断中，具有高度的敏感性和特异性，视为甲状腺检查的金标准，故选项E正确。
术中情况：右侧甲状腺弥漫性增大，大小约3.0×6.0cm，质地较硬，实性，边界欠清，切取部分肿块快速冰冻，诊断为“肉芽肿性病变”，遂进行甲状腺肿块切除术。
病理诊断：“右甲状腺”亚急性甲状腺炎。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索甲状腺右侧叶混合性肿块，大小约2.4*5.0cm，边界可见，内部血流不丰富；颈部CT示右侧甲状腺弥漫性增大，大小约2.2*3.2cm，内密度不均匀，见多发结节状及斑片状低密度区，边界不清，增强后呈不均匀强化，病变外侧脂肪间隙模糊，呈渗出样密度，两侧中央组见多发淋巴结显示，部分增大，两侧颈部未见明显肿大淋巴结。通过以上超声和CT征象可以得出，该病例同时具备了良、恶性肿瘤的征象，此时我们需要考虑是否为不典型的亚急性甲状腺炎。
2本病例的读片思路无论是超声或CT，肿块状的形态（即结节状或团块状）均得以充分显示，加上CT的咬饼征、形态不规则和增强后模糊，第一印象是甲状腺恶性肿瘤，尤其是乳头状癌可能大；但如此大的肿瘤，仅中央组淋巴结部分增大，而侧颈部组淋巴结无增大，这很难通过常规思路解释，我们日常工作中，虽然仅发生于中央组淋巴结转移的乳头状癌并非少见，但往往都是微小癌，而较大的肿块往往同时伴有肿块周围的侧颈部组和中央组淋巴结转移，由此可见，我们需要对此诊断提出一定的质疑，另外，肿块外侧脂肪间隙明显模糊，呈渗出性表现，此点对于我们考虑炎症性病变很重要。
以下介绍下典型的亚急性甲状腺肿的临床、超声和CT表现：
（1）临床表现：亚急性甲状腺炎有季节发病趋势，起病形式及病情程度不一。主要表现是甲状腺区疼痛及肿大，甲状腺触痛明显，伴或不伴结节、质地较硬，可伴有体温上升、肌肉疼痛、咽痛及颈部淋巴结肿大。
（2）超声表现：单侧叶发病较常见，双侧叶也可同时受累，有些患者先局限于一侧叶的局部，然后蔓延至同侧叶的其它部位，甚至到对侧叶，呈游走性，这种甲状腺内部低回声病变在腺体内游走或消长的现象被称为Creeping现象，是亚急性甲状腺炎的特征性超声表现之一。病变多位于甲状腺中上部腹侧近包膜处，形态多不规则，边界模糊，呈“地图样”或“泼墨样”改变，部分低回声区可相互融合。随着病情好转，低回声区的边界可逐渐变清晰，炎症消退后，病变缩小，甚至和周围组织回声一致。病变早期呈低回声，且炎性反应越重，回声减低越明显，其机制为甲状腺滤泡破坏、炎性细胞浸润、间质水肿所致。在疾病发展过程中，病变区低回声还可以出现不均质改变，从外向内回声逐渐减低。由于部分病变可延伸至甲状腺表层与前颈部肌群粘连，相应超声表现为患侧甲状腺与其邻近的颈前肌间的间隙消失，或见渗出所形成的类囊肿样低回声带，探头加压时出现明显压疼。炎症中后期，由于细胞增殖，病变处回声增粗且分布不均，可出现条索状回声增强区及中等回声区，易与桥本甲状腺炎相混淆，后者无触痛且峡部肿大明显而有助于鉴别。部分病变表现为多个结节样局灶性低回声或强回声，后者发生机制与坏死的甲状腺组织发生机化有关，易与结节性甲状腺肿相混淆。
（3）CT表现：典型的亚急性甲状腺炎常表现为条片状形态，在CT上表现为低密度或稍低密度，病变与正常甲状腺组织间分界不清，周围脂肪间隙较模糊，占位效应相对较轻，邻近气管、食管受压不明显，强化程度随着病变的不同时期而异：早期病变血供较少，强化程度较低，表现为低于正常甲状腺，中期病变血供增加，强化程度增高，可表现为高于周围正常甲状腺（图15~18）。部分位于甲状腺外带的病变，可以出现甲状腺包膜不连续，易与甲状腺癌相混淆。对于较小病变，其形态多不规则，增强后边界亦较平扫模糊，易与甲状腺癌相混淆，尤其是乳头状癌，细针穿刺活检有助于二者的鉴别诊断。
图9-14甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎。图9超声横切示甲状腺左侧叶上部局灶性不均匀低回声区；图10距图天后复查，低回声区范围缩小；图11~12距图天后复查，低回声区范围进一步缩小；图13距图11~天后复查，上部低回声区略缩小，中部背侧出现新的低回声区；图14距天后复查，上部和中部低回声区基本消失。
图15~18甲状腺左侧叶亚急性甲状腺炎。图15~16超声横切面和纵切面示左侧叶中上部不规则低回声区，前后径/横径＞1，边界模糊不清；图17CT平扫矢状位重建示左侧叶中上部不规则低密度结节；图18CT增强矢状位重建示结节大小较平扫缩小，边界模糊。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点（1）超声：同时具备良、恶性结节特征，前者如形态规则，后者如实性结节，等低混杂回声。
（2）CT：同时具备良、恶性病变的征象，前者如周围渗出、颈部淋巴结肿大与肿块大小不成比例等，后者如咬饼征、增强后边界模糊和形态不规则。
2诊断难点病变大，病史不典型，超声方面容易与滤泡性病变混淆，而CT方面易于甲状腺乳头状癌混淆。
3鉴别诊断（1）甲状腺乳头状癌：甲状腺乳头状癌发展缓慢，病程较长，尤其是微小癌，患者多无自觉症状，往往由体检时偶然发现。随着病情进展，当瘤体突破被膜侵犯喉返神经时，可出现声音嘶哑，当较大瘤体压迫气管、食管时，可引起呼吸及吞咽困难。乳头状癌偶可伴有甲状腺功能减退或亢进。
A、超声表现：低回声、微钙化、纵横比失调和形态不规则（图19~22）。
B、CT表现：咬饼征、微钙化、增强后模糊和形态不规则（图23~25）。
图19~22甲状腺乳头状癌的超声四大征象。图19低回声（箭）；图20纵径/横径≥1（1.98/1.69≥1）；图21形态不规则；图22微钙化。
图23~25甲状腺乳头状癌CT的四大征象。图23“咬饼征”、微钙化和形态不规则；图24和25示增强后模糊。
（2）甲状腺滤泡细胞癌：一般生长缓慢，病程较长，少数也可在近期内快速生长，常缺乏明显局部恶性特征。多数无明显症状，极少数可引起甲状腺功能亢进表现。肿瘤直径多数1.0~4.0cm，少数也可形成巨大瘤体，多为单发病灶，实性，硬韧，较少发生淋巴结转移，但较甲状腺乳头状癌容易出现远处转移，初诊时远处转移率可达10%，尤其多见于广泛侵袭型，转移部位主要是肺和骨，因此预后往往较甲状腺乳头状癌差。
A、超声表现：滤泡细胞癌、滤泡性腺瘤、腺瘤性甲状腺肿和滤泡亚型乳头状癌的鉴别诊断是超声检查的难点，因为四者均具备了形态规则、包膜、回声均匀等特征，但相对于后三者，滤泡细胞癌往往体积更大（≥4.0cm），包膜更厚而不均，后者是产生侧方声音较明显的重要因素，钙化更常见，尤其是不连续的环形钙化（图7~8），如果滤泡细胞癌不均被这些特点，将极难与后三者通过超声进行鉴别。
B、CT表现：与超声比较，CT增强与平扫对照能够更好的对其肿块内微循环进行评估。增强后，滤泡细胞癌强化程度多低于周围甲状腺组织（图8），而典型的滤泡性腺瘤和腺瘤性甲状腺肿则高于周围甲状腺组织，前者的机制与肿块内含癌栓而影响血供有关。但需要说明的是，瘤体高强化提示腺瘤或腺瘤性甲状腺肿，而低强化尚不能直接诊断滤泡细胞癌，毕竟低强化的腺瘤或腺瘤性甲状腺肿的发病基数远远大于滤泡细胞癌，只能说低强化瘤体，我们需要考虑到滤泡细胞癌的可能，需要其他影像学征象进一步鉴别诊断。
环状钙化同样是CT评价是否考虑滤泡细胞癌的重要因素，尤其是增强后滤泡细胞癌常强化显著，而与周围正常甲状腺组织密度差异缩小（图8），而良性环状钙化常内部坏死显著，增强后与周围甲状腺组织密度差异扩大。在环状钙化方面，超声常因后方声衰显著而掩盖钙化环内部及其后方组织结构的观察，而CT则不受这方面的影响，可以理想的现实整个钙化的形态及其内部强化模式（图26、27）。
图26、27甲状腺右侧叶滤泡细胞癌。图26超声横切示钙化环中断（箭头），钙化环壁厚薄不均匀，其后方声衰显著，相应结构显示不清；图27CT平扫示钙化环轮廓显示清晰，钙化环壁厚薄不均、中断不连（箭头）。
图28~30甲状腺左侧叶微小浸润性滤泡细胞癌。图28超声纵切示钙化环光滑，壁厚薄均匀，环内声衰显著呈低回声；图29CT平扫示钙化环呈光滑的类椭圆形，内密度均匀，甲状腺组织CT值-钙化环内部CT值=50-60HU；图30CT增强示钙化环内部呈中等强化，增强后甲状腺组织CT值-钙化环内CT值15-30HU，即增强后甲状腺组织与钙化环内密度差异较二者平扫之间差异小，边界较平扫模糊。
（3）甲状腺髓样癌：
甲状腺髓样癌以散发性最多见，约占70.0％～80.0％，发病高峰年龄为50～60岁，女性稍多，常累及一侧腺体，不伴其他内分泌疾病。家族性髓样癌占20.0%～30.0%，属于常染色体显性遗传病，外显率高，发病年龄较散发性提前10～20岁，男女发病率无差别，大多数存在多中心病灶，易累及双侧腺体。部分髓样癌可分泌多种生物活性物质可伴有腹泻、面色潮红、心悸、色素增多等症状，早期即可侵犯区域淋巴结，病程中易向肺、骨、肝等远处器官转移，故预后相对较差。
甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁C细胞，而后者更多见于侧叶的中至中上区域，故髓样癌也多位于甲状腺中、上极区。但对于较大的髓样癌，瘤体可占据整个甲状腺侧叶，此时难以通过瘤体的位置对其性质进行判断（图31、32）。尽管髓样癌是以无包膜、浸润方式生长为主的恶性肿瘤，但形态规则的瘤体占55%～67.4%。对于形态规则的髓样癌，常与滤泡状腺瘤及滤泡细胞癌混淆，而对于不规则的瘤体，常难以与乳头状癌进行鉴别（图33~36）。散发型髓样癌以单侧为主，但双侧发病也并非少见，二者之比约7:3（图37~40），家族遗传型髓样癌多为双侧发病，故对于双侧发病的髓样癌，需要警惕是否为家族遗传型（图41~44）。
低回声是甲状腺髓样癌的常见征象之一，约占78.3%～97.2%，其发生机制尚不明确。与髓样癌比较，乳头状癌也是以低回声为主，且后者发病率远高于前者，说明低回声在二者的鉴别诊断中价值有限。髓样癌瘤体组织破坏具有正常储碘功能的甲状腺滤泡，从而导致瘤体在CT平扫序列中呈低密度。钙化是甲状腺髓样癌的常见征象之一，占52%～77.3%，其中以微钙化常见（图37~40）。钙化也常见于乳头状癌中，与髓样癌比较，二者在钙化方面无统计学差异，说明钙化的有无对鉴别乳头状癌和髓样癌无意义。
实性为主或实性是髓样癌的重要征象，占73.8%～%。因乳头状癌，尤其是微小乳头状癌很少发生坏死，故无法通过坏死的有无对二者进行鉴别诊断。声晕在一定程度上反映了结节周围包膜的结构，髓样癌多呈浸润性生长而无包膜，故大部分髓样癌无声晕征象，占72.2%～95.0%。CDFI检查中，近80.0%髓样癌表现为结节内高血供，50.0%为边缘血供，易与富血供的滤泡状腺瘤和滤泡细胞癌混淆；CT增强扫描中，瘤体强化显著，但常低于周围甲状腺组织的强化程度，甲状腺组织与瘤体组织之间的密度差较平扫时缩小，表现为增强后瘤体边界较平扫时模糊（图33-40）。
图31、32甲状腺左侧叶髓样癌。图31超声纵切示甲状腺左侧叶椭圆形瘤体，界清，以等回声为主，瘤体累及整个甲状腺左侧叶；图32CT增强矢状位重建示瘤体累及整个甲状腺左侧叶，呈椭圆形。
图33~36甲状腺右侧叶上极髓样癌。图33超声横切示甲状腺右侧叶上极不规则低回声瘤体，前后径/左右径＞1.0；图34超声横切示瘤体呈低回声，形态不规则，前后径/左右径＜1.0；图35CT平扫示甲状腺右侧叶上极不规则低密度瘤体，边界尚清（箭头）；图36CT增强示瘤体强化较明显，与CT平扫比较，瘤体相对低密度区范围明显缩小，边界模糊（箭头）
图37~40甲状腺两侧叶髓样癌（散发型）。图37、38超声横切示甲状腺右侧叶和左侧叶等、低回声结节，边界清晰，形态规则，内见多发簇状微钙化（箭）；图39CT平扫示两侧叶甲状腺低密度瘤体，形态规则，右侧瘤体内见多发微钙化，呈散在分布（箭）；图40CT增强示两侧瘤体强化较明显，与CT平扫比较，瘤体边界变模糊。
图41~44多发神经内分泌瘤MEN2B。35岁男性患者，5年前因双侧嗜铬细胞瘤进行手术治疗，甲状腺手术证实两侧髓样癌。图41超声纵切示甲状腺左侧叶中部不规则瘤体，呈极低回声，前后径/左右径＞1.0；图42超声纵切示甲状腺右侧上极不规则瘤体，呈极低回声，前后径/左右径＞1.0；图43CT平扫示甲状腺两侧上极不规则瘤体，边界清晰，左侧瘤体较大；图44CT增强示瘤体强化较明显，与平扫相比，瘤体低密度区范围缩小，边界模糊。
病例供医院放射科韩志江
专家点评
亚急性甲状腺炎可分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，临床上以亚急性肉芽肿性甲状腺炎多见，多为病*感染所致，冬春季是其发病的高峰。本病好发于20—50岁中青年女性，男性较少。临床上常有炎性病变特征：发烧、上感症状、局部肿痛以及血沉加快等等。其辅助检查手段主要是B超和核医学，放射科医师对其认识相对较少。
亚急性甲状腺炎依病变形态分为局限型、弥漫型及混合型，为病变发展的不同阶段的不同表现，其CT、MR表现也各有特点。局限型病变多表现为腺体内边界不清的斑片状影，一般无明显占位效应，邻近气管、食管等结构一般无明显受压移位；累及甲状腺包膜时可致甲状腺边缘模糊，周围脂肪间隙浑浊，与甲状腺癌鉴别困难，须结合临床表现及实验室检查。混合型或弥漫型病变，常可见浸润过渡征（双叶病变向峡部浸润过渡）及甲状腺岛征（病变区域内见团片状残留正常甲状腺组织），部分病变旁可见少许积液征象，甲状腺双侧病变多不对称，强化不均匀。
本病例临床表现不典型，容易误诊为肿瘤。但仔细分析图像，单侧的弥漫性病变，有向峡部过渡的趋势；肿块较大，但占位效应较轻；淋巴结肿大、钙化、囊变不明显。这些特点均提示我们炎性病变的可能性。
点评专家：华中科技大学同医院放射科潘初
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